廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名： 證書編號(hào)： 行政區(qū)域： 材料編號(hào)： 廣東省衛(wèi)生廳制填表說明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）本表供申請(qǐng)首次注冊(cè)或重新注冊(cè)時(shí)使用。用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫，第8項(xiàng)由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國(guó)家注冊(cè)條件的最高學(xué)歷。申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。身份證照格式的相片兩張。擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負(fù)責(zé)人。護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：①在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；②在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；③在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。④在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)?！肮ぷ黝悇e”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。

護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶*項(xiàng)均有說明）。填報(bào)日期： 年月日1.申請(qǐng)人情況姓 名*性別*民 族出生日期*年 月 日國(guó) 籍*身份證號(hào)*□□□□□□□□□□□□□□□□□□通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間*年月曰考試地點(diǎn)省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學(xué)校*考試成績(jī)所學(xué)專業(yè)*學(xué)歷*學(xué) 制*畢業(yè)時(shí)間*年 月 日學(xué) 位健康狀況*專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2.擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況*工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 地區(qū)（市） 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室 單位電話3?是否首次注冊(cè)* 是口 否口4.如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情*現(xiàn)技術(shù)職稱*現(xiàn)護(hù)理工作崗位*在崗口 不在崗口職務(wù)*工作類別*參加工作時(shí)間*年 月 日工作經(jīng)歷

5.申請(qǐng)人簽名* 6?擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見*（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口 不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期 年 月 日7?發(fā)證、注冊(cè)及受理機(jī)關(guān)意見（由受理工作站及省衛(wèi)生廳填寫）*準(zhǔn)予發(fā)證并注冊(cè)口不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊(cè)口不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊(cè)理由：受理工作站意見蓋章（地市縣區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科或衛(wèi)監(jiān)所章）填寫日期 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章（省衛(wèi)生廳護(hù)士注冊(cè)專用章）填寫日期 年 月 日貼照片處資格證或者成績(jī)單復(fù)印件畢業(yè)證復(fù)印件學(xué)歷驗(yàn)證證明或計(jì)劃內(nèi)招生證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用或聘用人員證明茲有宋月巧為我院護(hù)理工作人員，經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核合格擬安排在住院部護(hù)理組崗位，同意其申請(qǐng)護(hù)士注冊(cè)。日期：二0一四年十一月十五日單位蓋章：

廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表名姓一一1別一K一一一一一L月一!日1些1一一一L公院醫(yī)片檢1照體章蓋加/|\uuuuuu-UUUU地生出否氏曰攵史族家HHH左右醫(yī)簽疾3Ktm覺色耳鼻喉力聽左右醫(yī)簽疾耳竇鼻及鼻覺嗅咽喉口腔膜粘醫(yī)簽舌內(nèi)科分/次分/次搏脈/壓血醫(yī)簽Hgmm管

腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“V”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙口③傳染病活動(dòng)期④有精神病史 ⑤其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障