LectureNotes消化性潰瘍的外科治療一．概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal形的全層黏膜缺損。因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍(pepticulcer)。病理典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層。多數(shù)潰瘍病發(fā)生在十二指腸球部，少數(shù)發(fā)生在胃的幽門與小彎，比為3～4∶1特殊治療很難愈合，有可能發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上常見多屬此型二． 發(fā)病機(jī)理最為重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機(jī)制的破壞。胃酸 迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高有關(guān)外與壁細(xì)胞數(shù)量的增加關(guān)；此外壁細(xì)胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性亦增高幽門螺旋桿菌（HelicobacterHP）9580潰瘍病人中檢出HP三． 十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多起重要作用。屏障破壞形成潰瘍的重要原因臨床表現(xiàn)：中青年有周期性發(fā)作，秋冬，冬春好發(fā)疼痛有節(jié)律，進(jìn)食后3～4小時發(fā)生，抗酸藥進(jìn)食后緩解饑餓痛，夜間痛手術(shù)適應(yīng)癥：阻內(nèi)科正規(guī)治療無效，即頑固性潰瘍癥的危險手術(shù)治療 胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切除術(shù)感染和NSAID臨床表現(xiàn)15～2040～601.2mmol/L腹痛，節(jié)律性較十二指腸潰瘍差0.5～11～2進(jìn)食不緩解年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規(guī)律變?yōu)椴灰?guī)律持續(xù)痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能，惡變機(jī)會5%手術(shù)適應(yīng)癥：①包括抗HP>2.5cm)手術(shù)治療胃潰瘍常用的手術(shù)方式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(BillrothI式)為宜。I50%;II,lII型胃潰瘍宜采用遠(yuǎn)端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，BillrothI急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcer發(fā)癥是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。臨床表現(xiàn)穿孔多在夜間空腹或飽食后發(fā)生，驟起上腹部刀割樣巨痛，很快擴(kuò)散至全腹部面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降伴惡心、嘔吐；因消化液沿升結(jié)腸旁向下化膿性腹膜炎使腹痛再次加重。診斷X治療24小時，靜脈給予H:受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物6-8小時后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。8(2)徹底性潰瘍手術(shù):一般情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二胃十二指腸潰瘍大出血指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。臨床表現(xiàn)NSAID診斷和鑒別診斷病史，既往潰瘍病史，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血2470%-8048應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。治療治療治療原則是補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液。液體中晶體與膠體3：1200mlmg4-6等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。HZ受體拮抗劑(西咪替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉IVI等);靜脈應(yīng)用生長抑素(善寧、施他寧等)。急癥手術(shù)止血多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，可經(jīng)非手術(shù)治療止血，約(600ml60顯露再出血危險很大。急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。②對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)，一或作曠置潰瘍的畢n式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長時間手術(shù)者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。胃十二指腸潰瘍癱痕性幽門梗阻(pyloricobstruction)臨床表現(xiàn)1000-2000解癥狀。診斷和鑒別診斷X線鋇餐檢查，見胃擴(kuò)大，461/424阻原因。胃擴(kuò)張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。治療幽門疤痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。術(shù)前需要充分準(zhǔn)備，包括禁食，留置鼻胃大部切除并發(fā)癥小時后仍未停止，則為術(shù)后出血。24-48hrs，右上腹突然劇痛，腹膜刺激征吻合口破裂或吻合口瘺：術(shù)后一周內(nèi)術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻可形成閉袢性梗阻吻合口梗阻輸出襻梗阻4-10傾倒綜合征和低血糖綜合征傾倒綜合征Dumpingsyndrome：胃大部切除術(shù)后，大量高滲性食物過快進(jìn)入十二指腸或空腸，刺激腸道分泌5胞外液滲入腸內(nèi)，循環(huán)血量驟減，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。低血糖綜合征餐后2-4明顯。

吻合口潰瘍：2/32入袢空腸太長、胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切除不完全或胰源性營養(yǎng)性并發(fā)癥體重減輕貧血缺鐵性10%-20% 食物中缺鐵，低酸、鐵吸障礙有關(guān)巨幼細(xì)胞貧血維生素B12吸收不良腹瀉和脂肪瀉蠕動過快、未能與消化液充分混合骨病30%骨軟化和骨質(zhì)疏松。殘胃癌良性病變行胃大部切