車險人傷理賠目錄

跟蹤調查規(guī)范

下一階段工作方案

人傷損失核定要點2

人傷損失核定要點人傷案件單證規(guī)范人傷費用核定

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人傷案件單證規(guī)范一、基本資料二、事故相關單證三、人傷單證4基本資料1、保險單2、報案記錄（代抄單）3、駕駛證、行駛證、從業(yè)資格證4、被保險人身份證5、其他必須材料51、事故認定書2、事故處理調解書3、法院調解書、判決書4、賠付憑證事故相關單證61、門診、住院醫(yī)療發(fā)票原件，費用清單；2、門診病歷、住院病歷(出院記錄、病案首頁、入院記錄、手術記錄、各種檢查報告單、醫(yī)囑單等)復印件；3、出院診斷證明（建休證明、護理證明、續(xù)醫(yī)費證明等）4、傷者及護理人員工作、誤工收入證明（勞動合同、受傷前三個月工資表、納稅證明）人傷單證75、住宿費、交通費原始票據(jù)（與處理事故地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符）6、涉及傷殘的：提供具有鑒定資格的傷殘鑒定機構出具的傷殘鑒定書（鑒定內容應包括充分的鑒定數(shù)據(jù)）7、死亡案件：醫(yī)學死亡證明、法醫(yī)學尸檢報告、戶籍注銷證明、火化證明或喪葬證明8其他人傷單證1、身份證復印件（受害人）2、戶口本復印件（受害人）、戶籍性質證明（包括被撫養(yǎng)人）3、家庭關系證明（包括受害人兄弟姐妹人數(shù)及被扶養(yǎng)人關系，村委或居委會出具，公安機關蓋章）4.子女出生證明、結婚證等（受害人）9費用項目審核10依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（法釋[2003]20號）《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》（GB18667-2002）

《人身損害護理依賴程度評定》（GA/T800-2008）各地基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍《安邦財險人傷理賠實務手冊》11醫(yī)療費的審核

根據(jù)《法釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定，結合保險條款及保單特別約定（醫(yī)保標準）進行審核；醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。12

康復費、整容費、后續(xù)治療費一般以就診醫(yī)院出具的正式報告、原主治醫(yī)師和醫(yī)療機構的建議或意見、法醫(yī)部門的鑒定報告，結合前期治療情況和當?shù)氐尼t(yī)療水平綜合核定，對于傷者自行要求和被保險人自行承諾的費用，原則上不予承擔，但大多采用一次結案的原則。13誤工費的審核《法釋》第二十條誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

1、非持續(xù)性誤工，誤工時間應根據(jù)傷者自接受治療到康復所需的時間確定，以就治醫(yī)療機構出具的有效證明或鑒定報告為依據(jù)。（1）、有固定收入按照期實際收入減少確定（2）、無固定收入或無收入的，一般按照交通事故發(fā)生地相近行業(yè)標準或城鎮(zhèn)居民人均純收入、農村居民人均年純收入標準計算。（3）、有固定收入，但并沒有因交通事故誤工而減少收入，誤工費不予賠償。（4）、未成年人及達到退休年齡無其他收入的，不予承擔誤工費；農村戶口的受害人，可以參照男60周歲、女55周歲的年齡，根據(jù)實際工作情況核定誤工費。152、因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算

至定殘之日的前一日；因傷致死的，誤工

時間自事故發(fā)生日計算至死亡之時。

標準認定同非持續(xù)性誤工。3、死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時間，

在實務中一般不超過三人十日。

標準以死者親屬實際誤工為準。16護理費的審核《法釋》第二十一條護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。17護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。一般認為完全護理依賴和大部分護理依賴者應當給予護理，部分護理依賴者可以給予護理。工傷護理標準中對于完全護理依賴可以依傷者上一年度工資收入的50%，大部分依賴為40%，部分依賴的不給付，確實需要的不超30%。18交通費的審核

《法釋》第二十二條交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑；有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。交通費承擔人數(shù)：原則上只承擔一人的交通費；對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費，以不超過三人為限。在實際操作中，往往受害人提供的交通費發(fā)票金額較大，很難確定是否合理花費。一般根據(jù)實際情況酌情處理，避免矛盾激化擴大損失。19住宿費、伙補費、營養(yǎng)費的審核

第二十三條住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。20被扶養(yǎng)人生活費的審核《法釋》第二十八條被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。

21被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。22多個共同扶養(yǎng)人和多個被扶養(yǎng)人同時存在的計算問題這里需要滿足二個條件：一是共同扶養(yǎng)人要對共同扶養(yǎng)的對象進行分攤，二是所有被扶養(yǎng)人每個年度的累計賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。23

殘疾賠償金的審核

《法釋》第二十五條殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應調整。24評定時機：以傷者治療終結為準，由于國家未明確規(guī)定，評定時機只能以每個傷者具體的傷情及治療情況決定。傷殘評定的合理性：外傷評殘種類繁多，涉及不確定因素比較復雜，由人傷專職人員綜合掌握。多等級傷殘附加系數(shù)計算，應結合當?shù)厍闆r；一般從10級傷殘至2級傷殘按1%的增加比例確定賠償附加指數(shù)，即10級為1%、9級為2%、8級為3%、7級4%、6級為5%、5級為6%、4級為7%、3級為8%、2級為9%。25殘疾輔助器具的審核標準：按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。更換周期與賠償期限：《法釋》未作具體的規(guī)定，但一般是5-8年，計算至平均壽命年齡。26喪葬費的審核《法釋》第二十七條喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。喪葬費用中包括了喪禮費、停尸費,尸體整容費,火化費（土葬費）及治喪期間的有關人員的吃住、停尸費交通費等一切費用。27死亡補償金的審核《法釋》第二十九條死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。《法釋》第三十條賠償權利人舉證證明其住所地或者經常居住地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入高于受訴法院所在地標準的，殘疾賠償金或者死亡賠償金可以按照其住所地或者經常居住地的相關標準計算。28住所地或者經常居住地的舉證，應有相應的證據(jù)證明：住所地是指戶籍所在地；經常居住地是指公民離開住所地至起訴時已連續(xù)居住一年以上的地方，但公民住院就醫(yī)的地方除外。住所地要有戶籍證明，經常居住地應有公安機關證明（如暫住證），或房屋租賃合同、租金收條、自有房屋產權證、公司單位的合同、工資發(fā)放單、單位證明等。29跟蹤調查規(guī)范時效要求規(guī)范動作其他要求30時效要求31人傷任務類型第二次跟蹤第N次跟蹤門診不涉及傷殘首次跟蹤后5天根蹤實際情況30天內至少跟蹤1次住院不涉及傷殘首次跟蹤后10天傷殘或可能傷殘首次跟蹤后15天死亡首次跟蹤后10天可能訴訟自明確事故雙方的任一方有訴訟意向后的第2天，進行一次以調解為目的的現(xiàn)場拜訪。（一）首勘階段（1）對于現(xiàn)場報案的人傷案件，在30分鐘內到達現(xiàn)場（郊區(qū)除外）。（2）對于非現(xiàn)場報案的人傷案件，24小時內到相關部門（交警隊、醫(yī)院等）調查。（3）在24小時內完成首勘并生成人傷跟蹤任務。（二）首次跟蹤報案后3日內（三）復跟蹤階段注：（1）對于住院案件,傷者手術前及出院前需進行現(xiàn)場拜訪。（2）對于在首次跟蹤階段跟蹤質量不合格的跟蹤案件，調查責任人在第二次跟蹤期間必須完成證據(jù)材料收集工作。32首勘完成現(xiàn)場查勘，交警隊、醫(yī)院等初步調查，完成告知義務，生成人傷跟蹤任務，并在微信群內上報首勘結果出險報案24小時第三天首次跟蹤完成首次跟蹤調查，收集病情、工作、戶籍等證據(jù)材料，完善跟蹤平臺信息復跟蹤每30天內至少跟蹤一次，多次拜訪，直至任務結束總公司對案件進行全面審核，判斷是能否調解、跟蹤質量是否合格，出具案件處理意見。二次跟蹤N天內完善證據(jù)材料的收集第N天33規(guī)范動作34現(xiàn)場查勘（1）首次查勘要求獲取以下人傷信息：傷者（死者）姓名、性別、年齡、傷情及受傷部位、車輛接觸部位、治療醫(yī)院名稱、地點、科室、傷者工作情況、陪護人員情況、被保險人、傷者（死者）及其家屬的聯(lián)系方式、三者/車上人員等相關基本信息。（2）對于門診輕傷任務，參照《車險人傷調解管理辦法》進行現(xiàn)場調解。（3）對于住院人傷任務必須100%到醫(yī)院查勘。（4）現(xiàn)場查勘時，須將《車險人傷事故索賠指南》、《人傷客服卡》交給被保險人、傷者或傷（死）者家屬并與之合影，于當日傳入系統(tǒng)。（5）現(xiàn)場查勘后及時在微信群內上傳查勘照片并匯報查勘結果，同時生成人傷跟蹤任務將查勘資料上傳易保系統(tǒng)。35首次/二次跟蹤階段（1）對于不涉及傷殘的任務，積極進行調解處理，不能及時調解的任務，須跟蹤調查以下幾項內容：傷者姓名、性別、年齡、具體傷情及治療和預后情況、工作收入情況（確定）、護理人員情況（住院）調查對象調查內容調查目的人傷類型調查需取得材料醫(yī)院醫(yī)生護士傷者姓名、年齡、性別、傷者或其家屬聯(lián)系方法確認傷者基本信息，取得傷者及其家屬的聯(lián)系方式所有人傷任務醫(yī)院名稱照片、科室照片、床頭卡照片、傷者全貌照片、受傷部位照片、與傷者合影照片病歷、診斷結果確定傷情及下一步治療方案。門診病歷、檢查報告復印件及照片，X光片、CT、MRI片的照片。傷者傷、死者家屬傷、死者、當前收入、工作情況為計算誤工費提供依據(jù)派出所戶籍證明、工作單位（或村委會或居委會）證明、受傷前三個月和受傷誤工期間的工資表、銀行工資流水明細、誤工證明、納稅證明等證明實際收入減少的資料。傷、死者戶口性質、居住情況為計算傷殘賠償金/死亡賠償金提供依據(jù)傷殘或可能傷殘和死亡任務農村戶口的，調查記錄傷者的實際居住地址，如為租住，落實房東姓名電話，并及時到其住所調查落實。詢問筆錄及時了解事故情況，固定相關證據(jù)，為后期理賠提供依據(jù)傷者/傷、死者家屬簽字的詢問筆錄。護理人基本信息（姓名、與傷者關系、年齡、性別等）、工作和收入情況為計算護理費提供依據(jù)。住院任務護理人員發(fā)生變化時詳細記錄。護理人所在派出所戶籍證明、工作單位（或村委會或居委會）證明、工資相關證明照片或復印件。家庭成員被撫養(yǎng)人、共同撫養(yǎng)義務人的人數(shù)，年齡，戶口性質，暫住收入情況，勞動能力。為計算被撫養(yǎng)人生活費提供依據(jù)。傷殘/死亡任務派出所出具的家庭關系證明，居委會（村委會）證明要求要有派出所戶籍科蓋章確認。走訪街坊鄰居核實共同撫養(yǎng)人人數(shù)及居住情況及勞動能力情況。

對于涉及傷殘、死亡的任務，須在跟蹤過程中固定賠付需要的相關證據(jù)，調查內容詳見下表：

注：現(xiàn)場查勘時未完成《車險人傷事故索賠指南》、《人傷客服卡》交給被保險人、傷者或傷（死）者家屬并與之合影，需在首次或二次跟蹤階段完成。36復跟蹤類型拜訪對象跟蹤內容跟蹤目的時間要求跟蹤需取得材料可能調解傷者或傷（死）者家屬以及被保險人事故雙方調解意向、傷者賠付情況、傷者要求、客戶配合度和承受能力。積極調解，縮小差距，促成雙方達到調解。首次跟蹤完成后適時進行調解成功后的結案材料和調解不成功需要補充的證據(jù)。可能評殘傷者或傷者家屬進一步核實傷情，調查傷者治療后的恢復情況。評殘是否合理/是否需要復評報案后全程跟蹤針對傷殘存疑時的調查跟蹤過程的詢問筆錄和音像資料。

鑒定機構評殘機構是否具備相應資質/鑒定程序是否規(guī)范/是否存在擴大損失。確定合理的三期時間、傷殘等級、參與度等。參與鑒定的全過程。評殘機構資質證明、評殘過程的音像資料、調查報告。殘疾輔助用具生產廠家、更換年限，更換次數(shù)、維護費用、價格對比確定合理的殘疾輔助器具配置標準。傷情確定后及時跟蹤。確定器具合理價格的相關證據(jù)?？赡茉V訟傷者或傷/死者家屬以及被保險人傷者情緒、賠付情況、傷者要求、爭議焦點、客戶配合度和承受能力縮小差距，化解矛盾，變訴訟為調解。首次跟蹤完成后適時進行對于爭議點進行補充調查的如工作情況及戶口性質等相關證據(jù)，準備應訴材料。復跟蹤階段（1）在人傷首次跟蹤階段如因特殊原因證據(jù)不能一次性取得的，須在復跟蹤過程中完成跟蹤。（2）首次跟蹤完成后，后期跟蹤調查人須對是否調解、是否評殘、是否訴訟三種可能發(fā)生的情況進行重點跟蹤落實，具體跟蹤內容如下：37其他要求1、人傷跟蹤調查工作由案件責任人完成，在跟蹤過程中應積極促成案件人傷一次性調解。2、重要證據(jù)調查過程要進行錄像。對于傷殘有爭議的案件，取證時必須面見傷者。所調查紙質、照片資料必須當天上傳系統(tǒng)，錄音、錄像等影音資料須存儲以備總公司隨時抽查。3、每一次現(xiàn)場跟蹤都需聯(lián)系保險人盡可能一同前往，并及時將跟蹤了解到的傷者傷情、后期治療情況（如：是否需要手術、是否掛床等）告知被保險人，并與被保險人協(xié)商后期案件處理的注意事項。4、對于跟蹤調查過程中，發(fā)現(xiàn)案件有疑點的，對疑點進行針對性調查，必要時由疑案人員介入調查或報上級部門進行處理。38下一階段工作方案

一、新發(fā)人傷案件微信群管理

二、人傷調解授信機制

三、人傷重點案件清理

39新發(fā)人傷案件微信群管理

40空中秘書派工每案建立微信群（一案一群）報案24小時內完成首勘動作對于小額案件進行現(xiàn)場調解微信群內通報首勘情況空秘、總（分）公司人傷支持崗案件責任人落實總公司人傷對接人的回復意見，在首勘后2日內完成首次跟蹤并反饋空中秘書負責萬元以下人傷案件跟蹤審核、指導、督辦；負責萬元以上人傷案件督辦分公司人傷支持崗負責1-3萬的人傷案件跟蹤審核、指導、監(jiān)控總公司人傷支持崗負責3萬元以上人傷案件跟蹤審核、指導、監(jiān)控紅道客服紅道客服紅道客服再次落實后反饋在微信群內根據(jù)上報的調查信息，出具跟蹤審批或調解意見空秘、總（分）公司人傷支持崗再次出具審批、指導意見并督辦案結至直微信群跟蹤管理簡易流程41崗位職責空中秘書紅道客服分公司人傷支持崗總公司人傷支持崗報案24小時內對案件進行首次查勘，并在微信群內匯報查勘結果，同時在易保系統(tǒng)內錄入查勘信息，完成跟蹤平臺；按照《跟蹤管理辦法》對案件信息進行詳細跟蹤調查；落實總（分）公司人傷支持崗/空秘對案件的處理意見；對案件進行一次性調解。對本機構人傷案件的跟蹤結果負責；對1-3萬的案件處理過程進行督辦；指導紅道客服人員調解、處理疑難人傷案件；審查未決案件，提起調查任務包；對本機構紅、綠道人員進行人傷技能培訓。審查案件首勘結果并出具處理意見，同時做好案件跟蹤登記；對3萬以上案件跟蹤調查質量進行審核督辦；對分公司人傷支持崗的工作進行監(jiān)控；監(jiān)督案件的進展、實時介入指導；對分公司紅道人員進行人傷技能培訓。建立萬元以上人傷案件微信群；對萬元以上人傷案件案件處理過程進行督辦；萬元以下人傷案件建立微信群并審核、指導、督辦處理過程42考核對于未在24小時內完成首次查勘，未在微信群內報告首勘結果的案件責任人，按派工受阻處理。對于未及時跟蹤、跟蹤質量不合格的案件責任人按每條任務100元罰款，并予以公示，每周公示5個任務者，該成員予以淘汰或轉崗處理。經總、分公司督辦，對跟蹤調查、調解、進一步固定證據(jù)不力者，除正常計價處罰外，每條任務加罰500元，每月存在5個以上任務者，該成員予以淘汰或轉崗處理。因跟蹤不合格、未按規(guī)定時效跟蹤調查、未積極促成調解導致的訴訟案件，按每條任務1000元進行處罰。對于填報不實，弄虛作假者，一經發(fā)現(xiàn)，立即辭退。43人傷調解授信機制44調解權限配置配置層級崗位權限（萬）劃分依據(jù)高權限機構人傷支持崗12一、13年1-9月保費規(guī)模億元（含）以上；二、人傷未決存量千件（含）以上；三、安邦車險理賠人傷技能等級考試中二級（含）以上；中等權限機構5一、13年1-9月保費規(guī)模5千萬（含）以上；二、人傷未決存量4百件（含）以上；三、安邦車險理賠人傷技能等級考試中一級（含）；低權限機構3一、13年1-9月保費規(guī)模過1（含）-5（不含）千萬；二、人傷未決存量百件以上；三、安邦車險理賠人傷技能等級考試中一級；其他機構1一、13年1-9月保費規(guī)模不足千萬；二、人傷未決存量不足百件；全部機構（原人傷崗）紅道客服有利于小額人傷案件快速結案全部機構（非原人傷崗）紅道客服暫不授予根據(jù)授信檔案記錄再酌定權限45基本流程與時效考核案件責任人在省人傷微信群上報初步調解方案基本具備調解條件跟蹤相應權限人員3小時以內出具意見（明確完成時效）審批同意并簽訂調解協(xié)議相應權限人員再次出具意見案件責任人在規(guī)定時效內反饋落實情況案件責任人落實意見，同時空秘督辦基本具備調解條件：保險責任明確、與人傷損失認定相關的證據(jù)和信息基本掌握、事故當事人雙方（單方事故車上人員）有調解意愿；

省人傷微信群加入人員：總部對接人、二級機構理賠運營官、總部和二級機構人傷支持崗、總部核賠支持崗、總部人傷模塊負責人、空中秘書（其他人員視情況而定）；

原則上采用微信群進行上報、審批、指導、督辦，在過渡階段允許微信群和郵件簽報兩種方式并存，但鼓勵前者同時逐步弱化后者，微信群審批截圖上傳易保單證，其審批效力視同郵件或OA簽報；時效考核：空秘將群內不及時出具意見和案件責任人不按規(guī)定時效反饋落