中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會摘要：重癥肺炎(severepneumonia,SP)是由肺組織(細支氣管、肺泡、間質(zhì))的炎癥，發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成的，會引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)、健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)均可引起重癥肺炎(severepneumonia,SP)，SP病死率高達30-50%，可導致嚴重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔。重癥肺炎救治的首站多為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護病房、感染、檢驗等臨床多科室協(xié)作才能完成。隨著近年來重癥肺炎在病原學、病情評估和臨床預后等方面研究的不斷深入，為更好地指導重癥肺炎的治療，于學忠等制定了本共識，對重癥肺炎處理流程的規(guī)范和分診，急診及入院后評估，治療及治療后評估等方面進行了闡述。關(guān)鍵詞：重癥肺炎(SP);臨床實踐;處理流程;急診診治流程;社區(qū)獲得性肺炎(CAP);醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)前言因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導致的肺組織(細支氣管、肺泡、間質(zhì))的炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎(severepneumonia,SP)，引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)、健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)均可引起重癥肺炎(severepneumonia,SP)，SP病死率高達30-50%，可導致嚴重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔［1-5］。重癥肺炎救治的首站多為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護病房、感染、檢驗等臨床多科室協(xié)作才能完成。隨著近年來重癥肺炎在病原學、病情評估和臨床預后等方面研究的不斷深入，為更好地指導重癥肺炎的治療，于學忠等參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會2002年《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》，2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，美國IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎指南以及2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南，2015年中華醫(yī)學會呼吸病分會感染學組起草的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，應(yīng)用循證醫(yī)學的方法制定了本共識，以期建立一個符合中國國情和臨床實際的重癥肺炎臨床處理路徑和抗菌藥物治療方案，對處理流程的規(guī)范和分診，急診及入院后評估，治療及治療后評估等方面進行了闡述。1重癥肺炎急診診治流程，診斷標準及疾病嚴重程度評價:重癥肺炎急診診治流程（見圖1）重癥肺炎的診斷肺炎（pneumonia）：具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。包括：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和（或）濕性羅音;④外周血（WBC）＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴核左移;⑤胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性肺炎：CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎（severecommunity-acquiredpneumonia,SCAP）。SCAP目前在國內(nèi)外無統(tǒng)一的界定標準。英國胸科協(xié)會BTS［7］指南提出將CURB-65評分3分以上者視為重癥。醫(yī)院獲得性肺炎：HAP是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎（severehospital-acquiredpneumonSHAP）。國內(nèi)2002版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［9］指出SHAP標準同SCAP標準，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病（入院＞5~、機械通氣＞4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標準，亦視為重癥。SCAP和SHAP在致病菌譜、潛在耐藥菌和多重耐藥菌感染風險、抗菌藥物選擇等方面存在明顯差異。重癥肺炎：目前多采用美國IDSA/ATS［6］制訂的重癥肺炎判定標準，包括2項主要標準和9項次要標準。符合下列1項主要標準或N3項次要標準者即可診斷。主要標準：①氣管插管需要機械通氣，②膿毒癥休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：①呼吸頻率N30次/分，②Pa02/Fi02S250mmHg,③多肺葉浸潤，④意識障礙和/或定向障礙，⑤血尿素氮N20mmg/dL,⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4x109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100x109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復蘇。此重癥肺炎診斷標準較為繁瑣復雜，近年來國外有學者推薦網(wǎng)在美國IDSAATS標準上進行一定的簡化，中國2015年成人CAP指南［具體發(fā)表期刊時間待定］采用新的簡化診斷標準：符合下列1項主要標準或N3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，并建議收住監(jiān)護病房治療。主要標準：①氣管插管需要機械通氣，②膿毒癥休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：①呼吸頻率＞30次/分，②Pa02/Fi02S250mmHg,③多肺葉浸潤，④意識障礙和/或定向障礙，⑤血尿素氮＞7mmol/L,⑥低血壓需要積極的液體復蘇。病情評估重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面，臨床中多采用評分系統(tǒng)進行。肺炎評分系統(tǒng)：目前用于評估肺炎病情嚴重程度的評分標準有很多，最常使用的是CURB評分［10］、臨床肺部感染評分(ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS)和PSI(pneumoniaseverityindex)評分［11］。英國胸科協(xié)會BTS［7］指南采用的是CURB評分系統(tǒng)，分值＞3分視為高危，需要入住監(jiān)護病房治療且患者死亡率明顯增加。對于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構(gòu)，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實驗室檢查報告之前，可使用CRB-65評分對患者病情做出初步判斷和處理。CRB-65評分中不包含尿素氮項目，余標準同CURB-65評分一致，分值＞2分視為高危。相比CURB系統(tǒng)，PSI評分和CPIS評分較為細致復雜，均包含血氣等實驗室檢查以及X片等影像學檢查，對收入監(jiān)護病房患者評估的敏感性更高［12-14］。此外，CPIS評分三6分可考慮停用抗菌藥物。美國IDSA/ATS對上述評分均予推薦。其中，CURB-65評分更適用于社區(qū)獲得性肺炎的評估，適用于門急診患者；PSI評分和CPIS評分系統(tǒng)更適于指導急診留觀/病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥患者進行更為精細的診治。具體見表1。臟器功能評分系統(tǒng)：美國IDSA/ATS指南推薦對于重癥肺炎患者，需要收入監(jiān)護病房治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標指導臨床診治及判斷預后。臨床使用最為廣泛的是MODS評分、SOFA評分和APACHEII評分。多器官功能障礙綜合征評分(MODS)：MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成，每個臟器系統(tǒng)的分值為0?4分，0分代表臟器功能基本正常，總分為0?24分。主要指標包括：①呼吸系統(tǒng)：氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）；②腎臟系統(tǒng)：血清肌酐濃度；③肝臟系統(tǒng)：血清膽紅素濃度；④血液系統(tǒng)：血小板計數(shù)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：格拉斯哥昏迷評分；⑥心血管系統(tǒng)：壓力調(diào)整后心率（pressure-adjustedheartrate,PAHR），PAHR=心率x右房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓。全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分（sepsis-relatedorganfailureassessment，SOFA）：同MODS評分相似，SOFA評分亦由6個臟器系統(tǒng)的評分組成，每一個臟器的分值為0分（正常）?4分（最差），每天記錄一次最差值。SOFA評分所采取的變量均為持續(xù)性，其目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展，并評價療法對臟器功能失常或衰竭進程的影響。急性生理功能和慢性健康狀況評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）：APACHE評分系統(tǒng)是由急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，理論最高分值為71分，分值越高病情越重。其中，APACHEII評分更為簡便可靠，臨床使用最為廣泛。1.4實驗室檢查血、尿、便常規(guī)：血常規(guī)：重點關(guān)注白細胞及其分類，紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積，血小板計數(shù)。意義：①了解感染嚴重程度，②指導液體復蘇。其中，血小板進行性下降多提示預后不良。尿常規(guī)：重點關(guān)注尿PH,SG,WBC,RBC,亞硝酸鹽和酮體。意義：①除外有無泌尿系感染，②了解酸堿度及尿液濃縮情況以輔助液體治療。其中，亞硝酸鹽陽性較尿白細胞更能說明泌尿系感染存在,重癥患者尚需警惕酮癥的出現(xiàn)。便常規(guī)：重點關(guān)注便潛血試驗。意義：警惕消化道出血和胃腸功能衰竭等情況。生化檢查：包括乳酸、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白球比）,腎功能（肌酐、尿素氮），血糖，電解質(zhì)，白蛋白等監(jiān)測指標。其中乳酸三4mmol/L多提示預后不良,而乳酸持續(xù)時間較單次測定值更能反映預后,建議連續(xù)監(jiān)測。動脈血氣分析：SP患者應(yīng)第一時間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血氣分析，同時記錄標本采集時的吸氧濃度。重點關(guān)注PH,PO2,PCO2,BE,HCO3-。意義:①維持機體酸堿平衡，②改善缺氧、糾正CO2潴留，③協(xié)助機械通氣患者呼吸機參數(shù)調(diào)整。凝血功能：重癥感染及其炎癥反應(yīng)可導致凝血功能障礙、血栓形成及出血風險，嚴重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。故凝血四項及D-二聚體等檢查應(yīng)做為SP患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標。C反應(yīng)蛋白［16］：可以較好的反應(yīng)機體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高。但對于感染或非感染性疾病的鑒別缺乏足夠的特異性,也不能用于細菌性感染和病毒性感染之間的鑒別。CRP>10mg/L提示急性炎癥反應(yīng)，可以用于病情評估和預后判斷。146降鈣素原（PCT）：PCT是細菌或真菌感染早期的一個診斷指標，并與感染的嚴重程度和預后密切相關(guān)。顯著升高的PCT對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預測指標［17］。正常參考值<0.05Rg/L。PCT對臨床抗菌藥物治療指導意義如下［18］：PCT<0.25Rg/L時，可不使用抗菌藥物進行治療。0.25<PCT<0.5^g/L時考慮可能存在局部感染，建議查找感染源并復查，可以使用抗菌藥物治療。PCT>0.5Rg/L時強烈考慮存在細菌感染和全身炎癥反應(yīng)，必須嚴格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進行治療。PCT在2-10Rg/L提示膿毒癥發(fā)生可能，需每日復查并評估目前膿毒癥治療方案。PCT>10Rg/L提示嚴重膿毒癥發(fā)生可能，死亡風險高。建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測項目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情。1.5病原學診斷SP患者推薦病原學檢查方法包括：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等。1.5.1微生物標本檢測：應(yīng)在抗菌藥物使用前,同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查（痰涂片及痰培養(yǎng)）。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者,均應(yīng)進行胸水病原檢測［19］，插管患者可進行抽吸物培養(yǎng)［7］。目前細菌學的標準為呼吸道分泌物細菌計數(shù)大于10*5cfu/ml,肺泡灌洗液＞10*4cfu/ml及防污染毛刷＞10*3cfu/ml即可判定陽性結(jié)果。痰標本要求［19］：（1）采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應(yīng)置于4℃保存，保存的標本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，多核白細胞＞25個/低倍視野，或二者比例＜1：2.5）。血培養(yǎng)標本要求：（1）采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血，不應(yīng)從留置靜脈或動脈導管去學。以正在畏寒、寒顫前半小時為佳或停用抗菌藥物24小時后。每日每名患者采血2次，間隔0.5-1.0小時；必要時次日再做血培養(yǎng)2次。采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10:1為宜。（2）送檢：采血后應(yīng)立即送檢，最好2小時之內(nèi)，室溫下保存標本。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果即考慮有臨床意義（除外污染）。肺泡灌洗：對于有條件的醫(yī)院，還可以肺泡灌洗液可進行涂片，培養(yǎng)及分子生物學診斷。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本進行檢查的陽性率可能更高。病毒分離：病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；從呼吸道樣本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離［20,21］。肺炎支原體分離培養(yǎng)法：MP細胞分離培養(yǎng)法一直被認為是MP感染診斷的“金標準”，傳統(tǒng)的細胞培養(yǎng)法臨床已基本不用，多為科研及回顧性診斷?？焖倥囵B(yǎng)法是近年來興起的一種檢測手段，利用MP生長代謝的酸性產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中指示劑顏色發(fā)生改變來判斷MP生長。24-48h內(nèi)即可出結(jié)果，但對于真菌及耐藥菌而言，易有假陽性出現(xiàn)。真菌的微生物標本及檢測［22］：標本應(yīng)為新鮮、合格標本。其檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。包括：（1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；（2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；（3）在未留置尿管的情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或見念珠菌管型；（4）直接導尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（尿念珠茵＞105CFU/ml）；（5）更換尿管前后的2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（尿念珠菌＞105CFU/ml）；（6）氣道分泌物［包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護性標本刷等手段獲取的標本］直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（7）經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析案等留取的引流液直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（8）經(jīng)腦室引流管留取的標本直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽性；（9）血液標本半乳甘露聚糖抗原（GM）或B-1,3-D葡聚糖（G試驗）檢測連續(xù)2次陽性。尿檢及血清學檢測：尿檢：推薦CURB-65評分2分以上肺炎即均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3-5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測。推薦所有重癥肺炎患者需要檢測軍團菌尿抗原。國內(nèi)臨床上多應(yīng)用血清抗體檢測法檢測軍團菌，由于軍團菌抗體通常在發(fā)病2?3周才產(chǎn)生［23］，且20%?30%的患者不產(chǎn)生抗體［24］，故尿抗原檢測法是診斷軍團菌肺炎的一線方法，有助于早期診斷。血清學抗體檢測：采集間隔2-4周急性期及恢復期的雙份血清標本，特異性IgM升高對診斷有參考價值，特異性抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。主要用于非典型病原體抗體（軍團菌、肺炎支原體及肺炎衣原體）或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定［20,21,25-27］。陽性標準：（1）軍團菌抗體檢測［28］：通常需急性期及恢復期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長，且效價N1：128；或單份血清抗體效價N1：256時，考慮軍團菌感染。（2）肺炎支原體（MP）檢測：MP抗體檢測方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、顆粒凝集試驗、補體結(jié)合試驗、間接免疫熒光試驗等，目前多采用顆粒凝集法測定IgM抗體，國內(nèi)研究顯示，顆粒凝集法的靈敏性可達90%以上，特異性86%以上，顯著高于ELISA和冷凝集試驗［29,30］。采集間隔2-4周急性期及恢復期的雙份血清標本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時MP抗體滴度（補體結(jié)合試驗）＞1：160對MP感染早期有診斷意義。MP感染還可檢測MP-IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時問長，特異性強［31］。另外，國內(nèi)臨床上仍有使用冷凝集素試驗檢測MP，其優(yōu)點為簡單、快速，陽件標準為＞1:32。但其敏感件、特異性較差。（3）肺炎支衣原體（CP）抗體檢測和沙眼衣原體（CT）抗體檢測［31］：原理同MP，確診CP急性感染應(yīng)強調(diào)雙份血清（間隔2周），恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4有診斷價值；單份血清特異性IgM抗體滴度持續(xù)升高也有診斷價值，這包括CP-IgG＞1：512、CT-IgM＞1：64。（4）病毒檢測［20］：檢測流感病毒特異性IgM和lgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。血清學抗原檢測：（1）病毒抗原檢測［20,21］：可做為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗，一般能在10?30min獲得結(jié)果。對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進一步確認。（2）真菌檢測［1,2,6-8］：G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值，血液標本G試驗連續(xù)2次陽性具有診斷意義。血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學意義。半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值［32-36］，血液標本GM實驗（ELISA）連續(xù)2次吸光度指數(shù)（GMI）值＞0.8或單次GMI值＞1.5具有診斷意義。核酸檢測等分子診斷學進展：病毒［20,21］：PCR的敏感性和特異性較高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。以RT-PCR（最好采用realtimeRT-PCR）法檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4?6小時內(nèi)獲得結(jié)果。有關(guān)檢測方法可從國家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國家批準檢測試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢下載。肺炎支原體及肺炎衣原體［37］：已用于臨床，可做為早期快速診斷的重要手段軍團菌［25］：可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣。結(jié)核分枝桿菌［38］：商業(yè)診斷產(chǎn)品已被WHO推薦用于肺內(nèi)及肺外結(jié)核的檢測。查肺炎患者應(yīng)于入院時常規(guī)進行正側(cè)位X片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應(yīng)行胸部CT進一步了解肺部情況。對于復查時機，目前國內(nèi)外并無權(quán)威的統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時，需注意復查影像學并與之前結(jié)果進行比較。重癥肺炎的診斷及病情評估，需利用現(xiàn)有的病情及臟器功能評分系統(tǒng)、實驗室檢查病原學檢查及影像學等綜合考慮，以指導臨床治療。2重癥肺炎治療抗菌藥物使用原則重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據(jù)臨床和流行病學基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。廣譜抗菌藥物和定植菌：廣譜抗菌藥物（wide-spectrumantibiotic）：是指抗菌范圍（抗菌譜）比較廣泛的藥物，不僅能夠抑制或殺滅大部分的革蘭陰性菌和陽性菌，某些藥物對支原體、衣原體、立克次體和原蟲亦有效果。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。定植菌：是指微生物（細菌）通過不同環(huán)境、路徑進入機體，在人體特定部位定居、生長并繁殖。當產(chǎn)ESBL細菌、MRSA等特殊微生物出現(xiàn)時，即使考慮為定植菌，且宿主也未發(fā)生感染，但會對其他免疫功能低下者和具有侵入途徑者（如氣管切開、深靜脈置管、呼吸機輔助等）造成嚴重威脅，建議加強感控措施、隔離或去定植處理?？咕幬锓N類選擇的原則：SCAP及SHAP病原學的特殊性：（1）SCAP[7]：如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，軍團菌，G-桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。（2）HCAP/HAP/遲發(fā)型VAP[39,40]:多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌屬（肺炎克雷伯，大腸桿菌，），金黃色葡萄球菌。（3）我國流行病學的特征:近年來病原學的流行病學研究[旬，2015年國內(nèi)CAP指南指出需要收住監(jiān)護病房的SCAP患者：肺鏈仍是最常見的病原體?！鄩涯?、無基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓⒔瘘S色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌—老年人（年齡大于65歲）或有基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓④妶F菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒—有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒階梯治療策略目前國內(nèi)外指南，對于SP患者，經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。綜合以下國內(nèi)外指南及綜述，初始性可給予供內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的P-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或供內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。見表2。推薦在起始治療后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和患者對起始治療的臨床反應(yīng)進行評估，以決定是否進行調(diào)整（如降階梯治療。）2.1.2抗菌藥物使用細則常用抗菌藥物的使用方法：時間依賴性抗菌藥物43-46]：主要包括半衰期較短的供內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)脂類等。其臨床療效與藥物和細菌接觸時間相關(guān)，PK/PD參數(shù)是游離型藥物濃度高于最低抑菌濃度（MIC）持續(xù)時間占給藥間隔百分比（fT>MIC）。尤其是半衰期較短抗菌藥物，可增加給藥頻次，延長靜脈滴注時間，或采取持續(xù)靜脈給藥可以增加藥物與致病菌接觸時間濃度依賴性抗菌藥物［46］：濃度依賴性藥物的殺菌效果、臨床療效與藥物峰濃度高低密切相關(guān)，主要包括氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類等藥物。主要PK/PD參數(shù)Cmax/MIC或血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）/MIC,其特點具有首劑效應(yīng)和較長的抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。推薦可以最大的無副作用劑量每日單次給藥，可獲得理想治療效果和PK/PD參數(shù)時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物：該類抗菌藥物主要包括糖肽類藥物、碳青霉烯類藥物、利奈唑胺、四環(huán)素類等，具有較長PAE。監(jiān)護病房內(nèi)連續(xù)靜脈給藥相比間隔給藥，其PK/PD參數(shù)更為優(yōu)化。合并危重病/臟器功能不全時，需要結(jié)合表觀分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物清除率以及PK/PD參數(shù)以優(yōu)化抗菌治療治療療程：抗感染治療［19］一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程N2周。對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10?21d。雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者［7,47］。對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長?？咕幬铮阂捎形胍蛩貢r應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESBL比例高，經(jīng)驗性治療可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。血藥濃度的監(jiān)測及處理：藥物濃度的監(jiān)測對優(yōu)化治療方案尤為重要，目前臨床上主要監(jiān)測治療窗較窄的藥物，如氨基糖苷類藥物和萬古霉素，對無法進行血藥濃度監(jiān)測的藥物，臨床醫(yī)生首先要了解抗菌藥物的理化性質(zhì)及全面評估患者疾病狀態(tài)下藥物PK變化。如患者癥狀改善常伴Vd降低，此時需降低劑量；而癥狀惡化可能需增高劑量。其次要明確感染細菌種類、細菌耐藥情況及相應(yīng)MIC，最后結(jié)合患者病情（如肝、腎功能）及抗菌藥物PK/PD特點進行合理給藥方案。此外，霧化抗菌藥物對于重癥肺炎的治療價值尚未達成共識，有待進一步研究。能夠霧化的抗菌藥物有多粘菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類等。當靜脈抗菌藥物無效或需要嚴格控制液體攝入的危重患者及多重耐藥菌（MDR）感染的VAP患者，可以考慮聯(lián)合霧化吸人抗菌藥物的治療。糖皮質(zhì)激素合并感染性休克的SCAP患者：薈萃分析［48-50］表明，糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。不合并感染性休克的SCAP患者：雖然目前臨床實踐中激素對于重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實［51,52］，但臨床最終受益并不確定。在不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。丙種球蛋白有研究表明,靜脈注射丙種球蛋白IVIG可以作為輔助治療治療重癥肺炎患者的報道［53］，并且有研究［54,55］表明,其對肺炎或肺損傷動物模型改善預后的效果，以及體外實驗中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用［56］。雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用。細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù)。抗凝治療基于嚴重感染誘發(fā)的炎癥反應(yīng)與凝血功能改變之間有著緊密聯(lián)系，低分子肝素被證實可能通過減少多種炎癥介質(zhì)的釋放，抑制氧化反應(yīng)，從而起到減輕炎癥反應(yīng)的作用［57］。國內(nèi)已有相關(guān)研究［58,59］表明低分子肝素可改善重癥肺炎患者APACHEII評分及氧合等指標，但還需更多地循證數(shù)據(jù)來支持臨床獲益及安全性。3.5對癥支持治療白蛋白：目前國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要液體復蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復蘇的治療手段之一［15］。營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)。有證據(jù)表明血流動力學穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24-48小時）可縮短機械通氣時間、監(jiān)護病房住院時間及總住院時間。同時，也需避免過度喂養(yǎng)，中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南［15］建議低熱卡，漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)（以20-25卡/kg為目標，蛋白攝入量建議為1.2-1.5g/kg?d,3-5d不低于50%目標量，5-7d不低于80%目標量）可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。接受腸內(nèi)營養(yǎng)后3?5d仍不能達到50%目標量時建議開始補充性腸外營養(yǎng)，減少院內(nèi)感染，且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預后。2.5.3非藥物治療：監(jiān)護：如有條件，重癥肺炎患者應(yīng)盡量收入ICU治療。氧療和輔助呼吸：研究表明，血氧水平評估不及時將增加SCAP患者的病死率。重癥肺炎患者應(yīng)入院時常規(guī)檢測血氣分析、呼吸功能評估并積極氧療，給予鼻導管或面罩維持血氧飽和度在94-98%，但對于CO2潴留風險的患者，血氧飽和度在90%上下即可。并且根據(jù)血氣分析和氧合監(jiān)測情況，及時判斷患者有無呼吸衰竭，掌握無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的時機。SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧和（ECMO）。引流的重要性：注意體位以促呼吸道分泌物的引流，臥床患者應(yīng)給予定時的翻身拍背，避免嗆咳、誤吸等情況。3重癥肺炎治療后評估及預后（每天均需臨床評估）治療評估的內(nèi)容、時機和頻率患者臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀、體征。生命體征：一般情況，神志，體溫，呼吸，心率，血壓等。血液生化指標：對于重癥患者，血氣及電解質(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。其它包括反應(yīng)感染嚴重程度的生物標志物如WBC,CRP,PCT等指標。建議住院患者72小時后復查，ICU房患者必要時每日復查。微生物學評價：該評價可對能采集到的各種樣本進行重復常規(guī)微生物學檢查，必要時采用分子生物學和血清學方法，積極獲取病原學證據(jù)。胸部影像學：胸部影像學改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復好的患者不推薦行胸部影像學復查；癥狀或體征持續(xù)或惡化的，應(yīng)復查胸片或胸部CT確定肺部病灶變化治療療效的評估及處理初始治療有效的定義和處理定義：經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫二37.2°C，心率勺00次/min，呼吸頻率S24次/min，收縮壓N90mmHg，氧飽和度＞90%（或者動脈氧分壓＞60mmHg）o處理：經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療。對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療［7,60］。初始治療失敗的定義和處理定義：患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認為治療失敗。包括對治療無反應(yīng)，進展，出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥等情況。處理：①注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病、肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素（免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾?。?，并注意排痰障礙、體位及引流、反復誤吸等情況③病原體的因素：需仔細追蹤患者的流行病史，采集合格標本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥代動力學特性調(diào)整抗菌藥物方案。④初始治療未能覆蓋致病病原體。⑤出現(xiàn)二重感染。⑥耐藥因素。⑦未能按藥物最佳PK/PD等藥代動力學使用院內(nèi)感染患者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。⑧警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。預后重癥肺炎往往需要收住ICU,死亡率高，病情變化快，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺炎疾病評分、臟器功能評分及相關(guān)實驗室檢查綜合評估預后。肺炎疾病病情評分系統(tǒng)CURB評分系統(tǒng)（包括CURB-65評分和CRB-65評分）和PSI評分系統(tǒng)直接評估死亡風險。CURB評分越高，30天死亡率越高（0分=0.7%，1分=3.2%，2分=13%，3=17%，4分=41.5%，5分=57%）。CURB-65和PSI評分系統(tǒng)在預測病死率方面相當，預測收入監(jiān)護病房患者評估的敏感性則PSI更佳［14,61］。常見ICU及臟器功能評分系統(tǒng)：APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等廣泛應(yīng)用于危重患者尤其膿毒癥患者的病情及預后評估。近年來有研究表明，PIRO系統(tǒng)［62］能較好預測監(jiān)護病房中社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率，而且對APACHEII>25分的膿毒癥患者可以提供額外的危險分層［63］。PIRO評分在評估收住監(jiān)護病房的CAP患者的28天死亡率上優(yōu)于其他肺炎評分和APACHEII評分；該評分越高則風險級別越高，機械通氣和監(jiān)護病房入住時間越長［64］。實驗室檢查（見圖2）PCT：對于疾病嚴重程度尤其膿毒癥的相關(guān)性較好，其動態(tài)監(jiān)測可反應(yīng)肺炎的病情變化。止匕外,PCT對細菌性感染有診斷意義，可以指導抗菌藥物的使用。CRP：作為急性相蛋白，被臨床廣泛應(yīng)用于感染及炎癥性疾病的病情評估指標。國內(nèi)外均有研究表明,CRP可與肺炎的預后及死亡率相關(guān)，并且與肺炎評分方法似乎可以增加CAP分級的準確率［65］。D-二聚體：有研究表明D-二聚體可以作為30天死亡率、機械通氣及循環(huán)支持的預測因子，高水平的D-二聚體（>2000配/L）的患者具有較高的死亡率［66-68］。血管緊張素H:近來有研究顯示，腎素-血管緊張素系統(tǒng)在某些病原體引起的重癥肺炎及急性呼吸窘迫綜合征中有明顯變化［69］。血管緊張素H的動態(tài)水平與重癥肺炎的嚴重程度和預后密切相關(guān)，在預后方面優(yōu)"TCRP和PaO2/FiO2,持續(xù)高水平的血管緊張素H提示較差的預后［70］。有條件的單位進行檢測并動態(tài)觀察血管緊張素II的變化以評估病情和預后，并做深入的研究。參考文獻：RestrepoMI,MortensenEM,VelezJA,etal.Acomparativestudyofcommunity-acquiredpneumoniapatientsadmittedtothewardandtheICU[J].Chest,2008,133(3):610-617.MuscedereJG,DayA,HeylandDK.Mortality,attributablemortality,andclinicaleventsasendpointsforclinicaltrialsofventilator-associatedpneumoniaandhospital-acquiredpneumonia[J].ClinInfectDis,2010,51Suppl1:S120-125.MortensenEM,RestrepoM,AnzuetoA,etal.Effectsofguideline-concordantantimicrobialtherapyonmortalityamongpatientswithcommunity-acquiredpneumonia[J].AmJMed,2004;117(10):726-731.RestrepoMI,MortensenEM,RelloJ,etal.LateadmissiontotheICUinpatientswithcommunity-acquiredpneumoniaisassociatedwithhighermortality[J].Chest,2010,137(3):552-557.HraiechS,AlingrinJ,DizierS,etal.Timetointubationisassociatedwithoutcomeinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia[J].PLoSOne,2013,8(9):e74937.LimWS,BaudouinSV,GeorgeRC,etal.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.SalihW,SchembriS,ChalmersJD.SimplificationoftheIDSA/ATScriteriaforsevereCAPusingmeta-analysisandobservationaldata[J].EurRespirJ,2014,43(3):842-851.[9]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2002,14(3):160-161.LimWS,vanderEerdenMM,LaingR,etal.Definingcommunityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital:aninternationalderivationandvalidationstudy[J].Thorax,2003,58(5):377-382.EspanaPP,CapelasteguiA,QuintanaJM,etal.Apredictionruletoidentifyallocationofinpatientcareincommunity-acquiredpneumonia[J].EurRespirJ,2003,21(4):695-701.[12]CharlesPG,WolfeR,WhitbyM,etal.SMART-COP:atoolforpredictingtheneedforintensiverespiratoryorvasopressorsupportincommunity-acquiredpneumonia[J].ClinInfectDis,2008,47(3):375-384.EspanaPP,CapelasteguiA,GorordoI,etal.Developmentandvalidationofaclinicalpredictionruleforseverecommunity-acquiredpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed,2006,174(7):1249-1256.AbersMS,MusherDM.Clinicalpredictionrulesincommunity-acquiredpneumonia:lies,damnliesandstatistics[J].QJM,2014,107(7):595-596.[15]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(6):557-581.Sllamniku-DalipiZ,MehmetiH,DragidellaF,etal.Elevatedlevelsofinflammatorycytokinesandhigh-sensitivityC-reactiveproteininperiodontitispatientsinKosovo:Apilotstudy[J].OpenJournalofStomatology,2013,3:32-38.ClaeysR,VinkenS,SpapenH,etal.PlasmaprocalcitoninandC-reactiveproteininacutesepticshock:clinicalandbiologicalcorrelates[J].CritCareMed,2002,30(4):757-762.Christ-CrainM,StolzD,BingisserR,etal.Procalcitoninguidanceofantibiotictherapyincommunity-acquiredpneumonia:arandomizedtrial[J].AmJRespirCritCareMed,2006,174(1):84-93.[19]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-654.衛(wèi)生部流行性感冒診斷與治療指南編撰專家組.流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011(10),34:725-734.[21]2009/9/29:/h1n1flu/guidance/diagnostic_tests.htm]UCfDCaPIrfcuoidtdt-is.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志2007,46(11):960-966.ElverdalPL,SvarrerCW,JorgensenCS,etal.DevelopmentandvalidationofELISAfordetectionofantibodiestoLegionellapneumophilaserogroup1,3and6inhumansera[J].JMicrobiolMethods,2011,86(3):298-303.FieldsBS,BensonRF,BesserRE.LegionellaandLegionnaires'disease:25yearsofinvestigation[J].ClinMicrobiolRev,2002,15(3):506-526.MercanteJW,WinchellJM.CurrentandemergingLegionelladiagnosticsforlaboratoryandoutbreakinvestigations[J].ClinMicrobiolRev,2015,28(1):95-133.KumarS,HammerschlagMR.AcuterespiratoryinfectionduetoChlamydiapneumoniae:currentstatusofdiagnosticmethods[J].ClinInfectDis,2007,44(4):568-576.DowellSF,PeelingRW,BomanJ,etal.StandardizingChlamydiapneumoniaeassays:recommendationsfromtheCentersforDiseaseControlandPrevention(USA)andtheLaboratoryCentreforDiseaseControl(Canada)[J].ClinInfectDis,2001,33(4):492-503.[28]鄭爽，康健.軍團病診斷方法研究進展[J].國際呼吸雜志，2012,32(2):134-138.[29]陳宜.肺炎支原體檢測方法的比較分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011,8(16):2002-2003.[30]王淼，關(guān)偉.肺炎支原體實驗室常見血清學檢測方法的臨床評價[J].航空航天醫(yī)學雜志2012,23(8)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