急危重癥

的護(hù)理與安全防范永一醫(yī)急診科馬慧敏主要內(nèi)容概述1急危重病的識(shí)別2急危重病護(hù)理3危重病安全防范4一、概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。什么樣的病人算是危重病人？危重病人：生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人判斷標(biāo)準(zhǔn)1目前尚無(wú)可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)2對(duì)病重病危的判斷更多的是個(gè)人對(duì)病人的初步情況的一種判斷。3對(duì)病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個(gè)綜合判斷以及對(duì)病人病情發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)。病情判斷----病情分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)

Ⅳ級(jí)常見(jiàn)危重癥分類(lèi)呼吸衰竭腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭心力衰竭腦功能衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse皮膚粘膜skin&membrane尿量U

urine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

5

6

7

8體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱(chēng)為發(fā)熱，多見(jiàn)于感染。低于35℃稱(chēng)為低體溫，可見(jiàn)于全身衰竭。

脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

HR＞100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全呼吸（R）：正常14~20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。呼吸異常1）頻率異常呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類(lèi)藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（MVP＝舒張壓＋1/3脈壓）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg血壓的測(cè)量神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷。各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。病情危重焦慮，躁動(dòng)不安，譫妄：病情危重尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物

老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意識(shí)變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識(shí)障礙焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量（U）：少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等皮膚黏膜（S）：紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。病情危重早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸頻率改變，﹥28次/分或﹤12次/分；2、吸氧情況下氧飽和度﹤90%；3、突發(fā)血壓下降，收縮壓﹤90mmHg，舒張壓﹤48mmHg；4、急性心率改變，心率﹥130次/分或﹤40次/分；5、突發(fā)的急性意識(shí)水平下降；6、突發(fā)的急性尿量減少，4小時(shí)內(nèi)尿量﹤50ml；7、突發(fā)的瞳孔不等大或固定；8、面色蒼白有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡三、急危重癥的護(hù)理1、最基本的五項(xiàng)急救首要措施2、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程3、狹義的ABCD急救流程4、護(hù)理要點(diǎn)1、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩2、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸循環(huán)：心臟+血管+血液評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征電擊除顫+復(fù)蘇藥物

胸外心臟按壓徒手開(kāi)放氣道口對(duì)口人工呼吸

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫CompanyLOGO3、狹義的ABCD急救流程病情觀察4、護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理

保持呼吸道通暢確保患者安全補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分排便排尿的護(hù)理

心理護(hù)理四、危重病護(hù)理安全防范差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故追本溯源-可能存在的問(wèn)題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”提高護(hù)士的評(píng)判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備