醫(yī)保政策摘要醫(yī)保政策摘要醫(yī)保政策摘要（二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）一、參保及繳費(fèi):二、住院待遇：1.住院起付金

2.住院報(bào)銷比例：

（1）：普通?。?）：病種支付疾?。?）：?jiǎn)尾》N支付（大?。?）：大額補(bǔ)助3.門診急診和搶救病種范圍4.醫(yī)保不予報(bào)銷范圍5.處罰參保及繳費(fèi)

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳納在職職工工資總額的6%，個(gè)人繳納工資總額的2%.

2.2017年度起，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不再分檔，個(gè)人均繳納160元/年。

其中：低保對(duì)象、重度殘疾人（二級(jí)以上，含二級(jí)）、低收入家庭60周歲以上老人，個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整為100元/年；城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由50元/年調(diào)整為90元/年，其中，低保對(duì)象、低收入家庭、重度殘疾（二級(jí)以上，含二級(jí)）的大中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整為80元/年。住院醫(yī)療待遇1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)金。二級(jí)醫(yī)院：職工；420元/次、居民；0—18歲180元/次、18周歲以上300元/次

2.報(bào)銷比例(普通病)職工在職（%）退休（%）支付限額92947萬居民Ⅰ檔Ⅱ檔5.5萬80853.病種支付報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：（二級(jí)醫(yī)院）序號(hào)醫(yī)院級(jí)別醫(yī)療費(fèi)用限額病種名稱城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額（元）個(gè)人自付（元）醫(yī)療費(fèi)用限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額（元）個(gè)人自付（元）1鼻中隔偏曲手術(shù)治療450029251575450040504502白內(nèi)障超乳+晶體植入（單側(cè)）323021001130323029073233白內(nèi)障囊外+晶體植入（單側(cè)）300019501050300027003004甲狀腺腫瘤手術(shù)治療(單側(cè)良性)330021451155330029703305甲狀腺腫瘤手術(shù)治療(雙側(cè)良性)370024051295370033303706慢性扁桃體炎手術(shù)治療(單側(cè))24001560840240021602407慢性扁桃體炎手術(shù)治療(雙側(cè))27001755945270024302708膽囊腹腔鏡切除術(shù)570037051995570051305709膽囊切除術(shù)4800312016804800432048010急性闌尾炎手術(shù)治療3900253513653900351039011急性闌尾炎經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)4400286015404400396044012冠心病冠狀動(dòng)脈造影術(shù)5900383520655900531059013冠心病支架置入（一個(gè)支架）3200020800112003200028800320014冠心病支架置入（二個(gè)支架）4400028600154004400039600440015冠心病支架置入（三個(gè)支架）5600036400196005600050400560016冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（不停跳）4800031200168004800043200480017冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（停跳）5700037050199505700051300570018永久單腔起搏器置入240001560084002400021600240019永久雙腔起搏器置入3900025350136503900035100390020心臟射頻消融術(shù)13000845045501300011700130021鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）3590233412563590323135922鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）5340347118695340480653423肱骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）9820638334379820883898224肱骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）14370934150291437012933143725股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）8900578531158900801089026股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）14260926949911426012834142627股骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）1050068253675105009450105028股骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）160001040056001600014400160029脛骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）7400481025907400666074030脛骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）11480746240181148010332114831髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)（單側(cè)）5620365319675620505856232髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)（雙側(cè)）7890512927617890710178933骨盆骨折手術(shù)1090070853815109009810109034胸腰椎骨折手術(shù)13200858046201320011880132035人工半髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）12700825544451270011430127036人工半髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）200001300070002000018000200037人工全髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）191001241566851910017190191038人工全髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）3180020670111303180028620318039人工膝關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）200001300070002000018000200040人工膝關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）3270021255114453270029430327041卵巢腫瘤手術(shù)(單側(cè)、良性)5000325017505000450050042卵巢腫瘤手術(shù)(雙側(cè)、良性)5700370519955700513057043子宮肌瘤手術(shù)治療5000325017505000450050044異位妊娠腔鏡治療5200338018205200468052045異位妊娠手術(shù)治療4200273014704200378042046前庭大腺囊腫手術(shù)治療160010405601600144016047乳房腫瘤手術(shù)治療(單側(cè)良性)230014958052300207023048乳房腫瘤手術(shù)治療(雙側(cè)良性)3100201510853100279031049睪丸鞘膜積液手術(shù)治療（單側(cè)）2900188510152900261029050睪丸鞘膜積液手術(shù)治療(雙側(cè))3400221011903400306034051精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)230014958052300207023052精索鞘膜積液鞘膜切除術(shù)240015608402400216024053前列腺增生手術(shù)（汽化電切）6000390021006000540060054肛瘺手術(shù)治療3800247013303800342038055痔瘡手術(shù)治療280018209802800252028056自然臨產(chǎn)陰道分娩單胎順產(chǎn)接生（含并發(fā)癥，限產(chǎn)科達(dá)標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）140014000

57計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)（含并發(fā)癥，限產(chǎn)科達(dá)標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）365036500

3.單病種報(bào)銷辦法。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎，應(yīng)用立體定向放射裝置、SPECT、進(jìn)行器官（終末期腎病器官移植除外）、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)除外）、骨、骨髓移植、置換，心臟激光打孔、細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目、介入治療（心臟支架植入及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)除外）、射頻消融（心臟射頻消融除外）、先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓（上述所屬病種或治療簡(jiǎn)稱單病種支付疾病）。在扣除自費(fèi)后結(jié)算如下：

醫(yī)保支付比例（%）人自付比個(gè)例（%）醫(yī)院承擔(dān)比例（%）職工在職退休在職退休68385119居民Ⅰ檔7222Ⅱ檔77174.大額補(bǔ)助。解決參保職工居民一個(gè)參保年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上，大額醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用（職工超過7萬、居民超過5.5萬）

醫(yī)保補(bǔ)助比例（%）個(gè)人自付比例（%）醫(yī)院承擔(dān)比例（%）支付限額職工886626.5萬

居民Ⅰ檔87769.5萬Ⅱ檔895614.5萬患白血病、惡性腫瘤、接受器官或組織移植術(shù)、需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析或腹膜透析的患者最高支付限額為職工31.5萬元、居民為Ⅰ檔19.5萬元、Ⅱ檔24.5萬元。

5.參?；颊咴陂T診發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的急診、搶救費(fèi)用在扣除500元起付標(biāo)準(zhǔn)金基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付80%。公式：（總費(fèi)用－500元起付標(biāo)準(zhǔn)金）×80%。居民為Ⅰ檔×70%、Ⅱ檔×75%。門診急診和搶救病種范圍（經(jīng)門診急診、搶救無效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。

經(jīng)門診急診、搶救的參保職工報(bào)銷時(shí)需提供有效票據(jù)、急診病例、費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒拢┘搬t(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）。6.城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保患者住院基本用藥執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》。乙類藥品個(gè)人先自付5%。

7.使用全血或成份血全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。材料費(fèi)由參?；颊呦茸愿?0%（病種支付疾病、門診血液透析及濾過除外）。床位費(fèi)可納入報(bào)銷金額為20元/床·日。8.參保住院患者大型醫(yī)療單項(xiàng)檢查費(fèi)用在1000-3000元個(gè)人工先自付20%，3000-8000元個(gè)人先自付30%，8000元以上個(gè)人先自付40%。（基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的）

9.打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事；預(yù)防保健、體檢、美容、非功能性整容、矯形手術(shù)；安裝和使用義眼、義齒義肢等康復(fù)性器具；各類醫(yī)療鑒定費(fèi)、醫(yī)療咨詢費(fèi)、健康教育費(fèi)、健康檔案費(fèi)、不孕不育及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)等基金不予支付。10.參?；颊逫C卡借予他人住院者，借卡人退回所發(fā)生的醫(yī)療統(tǒng)籌基金或從參保人帳戶中逐年扣除醫(yī)療費(fèi)用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)保IC卡一年。咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度（2016.1.1）（一）基層首診及雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)遵循的原則

1、自愿原則。從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者自主選擇權(quán)。

2、基層首診原則。在患者病情許可的情況下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域布局，實(shí)施安全、方便、及時(shí)、快捷就診和轉(zhuǎn)診。對(duì)患者因患常見病、多發(fā)病及一般性急診，參?；颊呤自\住院一般應(yīng)選擇在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、分級(jí)轉(zhuǎn)診原則。一般應(yīng)按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)的順序進(jìn)行逐級(jí)技術(shù)轉(zhuǎn)診。確因病情特殊者，經(jīng)主管科室主任、院醫(yī)?？?、業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)審簽，可越級(jí)轉(zhuǎn)診，不得因轉(zhuǎn)診程序而延誤病情。

4、資源共享原則。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)合作及人才交流，做到轉(zhuǎn)診工作無縫銜接，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。（二）首診及轉(zhuǎn)診程序

1、參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、居民就醫(yī)時(shí)，視其病情原則上應(yīng)首先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受首次診查，并根據(jù)病情救治需要、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、個(gè)人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否到上級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

2、參保職工、居民在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件或其他原因所限需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書上轉(zhuǎn)單》，轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須憑《上轉(zhuǎn)診單》收治?；颊咭虿∏樾枰?，可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單。

3、參保職工、居民在轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療后，有以下情形的患者在征得患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意后，應(yīng)及時(shí)下轉(zhuǎn)至下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行治療：

⑴急診入院的各種疾病經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)實(shí)施醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的；

⑵診斷已經(jīng)明確，無需繼續(xù)在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施住院治療的患者；

⑶各類經(jīng)手術(shù)治療后病情已經(jīng)穩(wěn)定，僅需醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的；

⑷各種危重疾病晚期，僅需姑息、保守、支持治療的；

⑸一般常見病、多發(fā)病，患者自愿轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

4、由上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書下轉(zhuǎn)單》,轉(zhuǎn)往下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須憑《下轉(zhuǎn)診單》收治。

5、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者時(shí)，需提供前期診斷治療相關(guān)信息，向下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回轉(zhuǎn)患者時(shí)應(yīng)提供檢查結(jié)果、后續(xù)治療方案及康復(fù)指導(dǎo)意見。

6、對(duì)以下幾類特殊情況參?；颊?，可選擇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

⑴孕產(chǎn)婦、5周歲以下嬰幼兒、65周歲以上老年人患者；

⑵病情緊急、危重需要采取緊急措施及時(shí)