哮喘GINA指南解讀由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827死于支氣管哮喘鄧麗君1995年全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的權威指南（GlobalInitiativeforAsthma)GINAGINA二十年：引領哮喘管理理念的不斷進步1995.GINA指南首次公布。2002.GINA指南首次給予證據更新，全面描述哮喘的炎癥機制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006.GINA指南推薦給予哮喘控制水平進行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。2010.GINA指南明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標：實現(xiàn)哮喘當前控制和降低未來風險。2012.GINA指南明確提出哮喘是一種異質性的慢性呼吸疾病，需要個體化治療。2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2016.增加噻托溴銨作為第四季治療藥物在>12歲人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPDoverlapsyndrome）2017，GINA指南哮喘定義哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點的異質性疾病。主要特點包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。哮喘為一種異質性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時又可變性呼氣氣流受限。突出了哮喘是一種異質性疾病，發(fā)病機制復雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對哮喘的表型認識仍不充分。哮喘發(fā)病遺傳因素環(huán)境因素病因發(fā)病機制神經-受體失衡學說3氣道炎癥學說2變態(tài)反應學說1粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經激活神經激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)作的核心正常人哮喘病人哮喘的本質：氣道炎癥慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程時間急性炎癥急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質增多哮喘的病理生理改變急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期是指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。哮喘的分期治療脫離變應原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫治療控制類藥物BAFEDC吸入糖皮質激素吸入長效β2受體激動劑白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類藥物IgE抗體哮喘治療藥物哮喘治療藥物緩解類藥物BECDA速效β2受體激動劑吸入制劑短效β2受體激動劑口服制劑短效茶堿類全身用糖皮質激素抗膽堿能藥物短效類---特布他林

沙丁胺醇長效類---福莫特羅

沙美特羅

班布特羅β2受體激動劑抗膽堿能藥短效類---異丙托溴銨長效類---噻托溴銨糖皮質激素作用機制多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性；急性發(fā)作期的治療1、輕度吸入糖皮質激素200～500ugBDP/日；有癥狀時吸入短效β2受體激動劑；效果不佳可加用口服β2受體激動劑控釋片；或小量茶堿控釋片(200mg/d)；或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。急性發(fā)作期的治療吸入糖皮質激素500～1000ugBDP/日；規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質激素(<6Omg/d)；必要時可用氨茶堿靜脈注射。2、中度急性發(fā)作期的治療持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。3、重度至危重度非急性發(fā)作期的治療哮喘教育環(huán)境控制緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調節(jié)劑抗IgE治療白三烯調節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-激動劑低劑量ICS加長效2激動劑低劑量吸入性糖皮質激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動劑

按需使用速效2-激動劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低劑量ICS加緩釋茶堿五步治療方案免疫療法特異性免疫療法，又稱脫敏療法(或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應原有關。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程，有一定輔助的療效。2017GINA哮喘階梯治療哮喘長期管理的途徑2017GINA更新要點1.建議使用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊”術語替代以前的“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥”

（Asthma-COPDoverlap，ACO）是GINA2017和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項目推薦的術語，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）兩種疾病特征的患者。ACO不用于描述單一的疾病實體，而是與「哮喘」和「COPD」一樣，可能包括了由不同潛在機制所致的多種不同形式的氣道疾病（表型）。2017GINA更新要點2.已確診患者的肺功能測量時機和頻率GINA2017建議：應在診斷或治療開始時，進行肺功能評估；在控制治療3～6個月后復查，以評估患者個人的最佳FEV1；此后，按以下原則定期復查：①大多數(shù)成年患者：至少應每1～2年進行一次肺功能復查；②存在急性加重發(fā)作和/或肺功能下降風險等因素的高風險患者，復查頻率應該更高；③兒童患者的復查頻率也應更高，具體可根據患兒的病情嚴重程度和臨床過程而定。④對于診斷明確的患者，復查肺功能時，一般不需停用原有治療；但每次復查時，這些治療最好能基本一致。2017GINA更新要點3.增加了針對呼出氣一氧化氮分數(shù)（FENO）的附加信息①FENO對診斷或排除哮喘沒有幫助。②對某個時間點的單次FENO測量結果應謹慎判讀。③由于缺乏長期的安全性研究，目前不推薦基于FENO對診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質激素（ICS）治療。此外，過敏患者的FENO升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨立預測因子列表中。2017GINA更新要點4.治療方案的更新①作為第3和第4階梯治療的附加選項，對于經ICS治療后仍有急性加重發(fā)作，且FEV1>70%預測值的室內塵螨敏感成年哮喘和過敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項。②在第5階梯治療中，將瑞利珠單抗（Reslizumab）列為≥18歲成人重度嗜酸細胞性哮喘抗IL-5治療的另一種選項。③為了幫助下調ICS用量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項。④對于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預后。2017GINA更新要點5.其它方面的更新①嬰兒期長期咳嗽和無感冒癥狀的咳嗽，是其日后出現(xiàn)家長報告-醫(yī)生診斷類哮喘，獨立于嬰幼兒喘息之外的相關因素。②除了附錄中的詳細資料以外，在主報告中納入了有關哮喘控制不良和ICS治療，對兒童生長潛在影響的信息。其中包括：在治療的前1-2年，

ICS可能會減少患兒生長速度，但這一效果不具有漸進性或累積性；

一項長期預后研究顯示，其對成人身高的影響僅為0.7%。特別需要注意的問題沒有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs，LABAs單