化膿性腦膜炎2概述概念化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)的由各種化膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病3病因1、常見(jiàn)病原〔pathogens〕及與年齡的關(guān)系肺炎鏈球菌〔pneumococcus〕腦膜炎球菌〔meningococcus〕流感嗜血桿菌〔haemophilusinfluenzae〕——最常見(jiàn)，占2/3金黃色葡萄球菌〔staphylococcusaureus〕革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌〔escherichiacoli〕——<2月幼嬰和免疫缺陷者多見(jiàn)4CSFGramstain流感嗜血桿菌Streppneumoniae肺炎鏈球菌腦膜炎球菌51、機(jī)體的免疫狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良〔重度〕、惡性腫瘤〔白血病〕、先天免疫缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用激素條件致病菌2、有否先天發(fā)育畸形脊柱裂、脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道3、醫(yī)源性：腦外科手術(shù)、腰穿等病因6為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的時(shí)機(jī)較多；屏障機(jī)制差〔血腦屏障〕在敗血癥的根底上產(chǎn)生腦膜炎的時(shí)機(jī)較多；先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來(lái)。7發(fā)病機(jī)制〔細(xì)菌侵入途經(jīng)〕臨近組織器官感染呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道血液（菌血癥）血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎中耳炎、乳突炎直接途徑顱腦外傷及手術(shù)、腦脊膜膨出、皮膚竇道8病理pathology細(xì)菌毒素、炎癥細(xì)胞因子作用于：部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織、腦室管膜、腦脈絡(luò)膜性質(zhì)：炎癥性血管充血，中性粒浸潤(rùn)，纖維素滲出血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫血管壁壞死——灶狀出血閉塞性小血管炎——灶狀腦堵塞9臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)發(fā)病年齡90%化腦年齡在5歲以下，1歲以下為發(fā)病頂峰季節(jié)肺炎鏈球菌冬春多見(jiàn)，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋多見(jiàn)起病情況急性起病，病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史10臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)年長(zhǎng)兒典型臨床表現(xiàn)病癥感染和腦功能障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點(diǎn)瘀斑進(jìn)展性意識(shí)障礙反復(fù)驚厥體征腦膜刺激征顱壓增高病癥頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍增大，腦疝時(shí)呼吸不規(guī)那么、瞳孔不等大體征前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征陽(yáng)性布氏征陽(yáng)性11腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽(yáng)性12臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)嬰幼兒起病隱匿缺乏典型病癥和體征〔顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征不明顯〕體溫可高可低，體溫不升驚厥不典型面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣體征顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯前囟飽滿或緊張，顱縫增寬、別離腦膜刺激征不明顯僅表現(xiàn)為激惹13流行性腦脊髓膜炎的瘀斑14流行性腦脊髓膜炎的瘀斑15腰椎穿刺16并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水腦膿腫癲癇、智力低下、聽(tīng)力損傷、視力障礙17并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液發(fā)生率85-90%15-45%有病癥抗生素治療48-72h后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，發(fā)熱仍不退或退后又復(fù)生，顱內(nèi)壓增高的病癥硬膜下穿刺＞2ml，蛋白定量＞400mg/L〔確診依據(jù)〕頭顱B超、CT和MRI可協(xié)助診斷原因炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血18并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液MRI19并發(fā)癥及后遺癥腦室管膜炎〔主要見(jiàn)于延誤治療的新生兒、小嬰兒〕持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、意識(shí)障礙不改善腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液一樣腦室液細(xì)胞數(shù)≥50*106/L，中性粒細(xì)胞為主糖定量＜，蛋白含量＞400mg/L〔確診依據(jù)〕頭顱B超，CT20并發(fā)癥及后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征：下丘腦受累→抗利尿激素分泌過(guò)多→水儲(chǔ)留→低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥21并發(fā)癥及后遺癥腦積水多見(jiàn)于肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎多見(jiàn)于新生兒和小嬰兒22腦積水腦脊液循環(huán):CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生→側(cè)腦室→左右室間孔---三腦室→中腦導(dǎo)水管-四腦室→正中孔、外側(cè)孔-蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒回吸收→硬膜腔竇〔主要是上失狀竇〕--頸內(nèi)靜脈。1、梗阻性腦積水：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)流出通道，如導(dǎo)水管、第四腦室外側(cè)孔或正中孔的狹窄處引起的腦積水。2、交通性腦積水：大腦外表蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮，影響腦脊液的回收-導(dǎo)致交通性腦積水。23腦積水梗阻性腦積水：〔阻塞發(fā)生在第四腦室出口以前〔包括第四腦室出口〕炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)流出通道，如導(dǎo)水管、第四腦室孔或正中孔的狹窄處引起的腦積水。交通性腦積水：腦脊液在腦外表的吸收受阻；大腦外表蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮-影響腦脊液的吸收-交通性腦積水。

24診斷與鑒別診斷

diagnoseanddifferentialdiagnose早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵急性發(fā)熱反復(fù)驚厥、顱高壓表現(xiàn)、腦膜刺激征腦脊液檢查確診腦脊液/血培養(yǎng)、特異性免疫學(xué)確定病原影像學(xué)：明確病變范圍和并發(fā)癥25實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination血象WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查腰椎穿刺腦脊液檢查為確診依據(jù)壓力↑↑外觀混濁常規(guī)WBC↑〔≥1000，20%＜250〕N↑生化Pro↑↑Glu↓↓〔＜血糖50%〕26實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination細(xì)菌學(xué)檢查

涂片腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片革蘭染色找細(xì)菌

發(fā)現(xiàn)細(xì)菌重要而簡(jiǎn)便的方法

培養(yǎng)咽拭、血、腦脊液等特殊檢查

腦脊液

免疫球蛋白測(cè)定

乳膠凝聚試驗(yàn)檢測(cè)細(xì)菌抗原

酵學(xué)檢查L(zhǎng)DHADA27腦膜炎球菌腦脊液28抗酸染色粉紅色抗酸桿菌29肺炎鏈球菌30診斷與鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎31鑒別診斷之一：結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起?。壕哂薪Y(jié)核接觸史、PPD陽(yáng)轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，分類淋巴為主，腦脊液薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷確立。32鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎33鑒別診斷之二：病毒性腦炎臨床表現(xiàn)與化腦相似感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)病癥均比化腦輕病程自限，<2周腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百×106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒別離有助診斷。34鑒別診斷之三：隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似病情進(jìn)展可能更緩慢頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。35鑒別診斷differentialdiagnosis

36腦脊液改變特點(diǎn)37強(qiáng)調(diào)：早期診斷、及時(shí)、合理治療〔一〕控制感染：關(guān)鍵在抗菌素的選用3.早期、足量、靜脈給藥，療程足夠治療38治療：抗菌素的選用病原菌未明確者：選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌與流感嗜血桿菌均有效的抗菌素：頭孢三代抗菌素：頭孢三嗪〔頭孢曲松〕100mg/kg·d頭孢噻肟100mg/kg·d可以聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d39治療：抗菌素的選用病原菌：肺炎球菌：青霉素〔敏感者〕：20-80萬(wàn)U/Kg·d或以上方案〔對(duì)青霉素耐藥者〕流感桿菌：氨芐青〔敏感菌株〕200mg/Kg·d氯霉素或三代頭孢〔耐藥菌株〕金黃色葡萄球菌：乙氧奈青霉素〔nafcillin〕萬(wàn)古霉素或利福平大腸桿菌：三代頭孢氯霉素或氯霉素40治療：抗菌素的療程肺炎球菌和流感嗜血桿菌：靜脈點(diǎn)滴10-14天腦膜炎球菌：靜脈點(diǎn)滴7天金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎：>21天

41治療treatment抗生素選擇早期經(jīng)歷性治療三代頭孢+萬(wàn)古霉素治療48-72小時(shí)復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)歷性治療的效果，決定下一步治療42治療treatment其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：減輕炎癥反響、降低顱內(nèi)壓、減少粘連對(duì)癥治療降溫降顱壓20%甘露醇、遺尿止痙魯米那、安定、丙戊酸支持治療：營(yíng)養(yǎng)、丙種球蛋白維持水電解質(zhì)酸堿平衡43治療原那么并發(fā)癥治療—硬膜下積液

穿刺放液、抗生素應(yīng)用、外科—腦室炎穿刺放液

腦室內(nèi)局部抗生素應(yīng)用44病例患兒，男，2個(gè)月，發(fā)熱13天，抽搐4次體檢：℃，P160次/分，R40次/分，頭圍40cm，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，前囟膨隆，張力增高，顱縫別離，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺無(wú)異常，頸抵抗，克氏征、布氏征陰性診斷？治療？45該病人的診斷及治療診斷化膿性腦膜炎