十八項醫(yī)療核心制度檢查要點十八項核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度值班和交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度急?；颊邠尵戎贫炔閷χ贫刃g(shù)前討論制度手術(shù)平安核查制度手術(shù)分級管理制度分級護理制度新技術(shù)和新工程準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息平安管理制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。交接班本交班人跟接班人都要簽名，危重病人及四級手術(shù)病人必須床旁交班〔可在接班格那里寫：床旁交班〕疑難病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論疑難病例討論疑難病例討論

討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷討論目的討論意見〔每人發(fā)言記錄〕結(jié)論或主持人意見主持人審核并簽名討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。死亡病例討論制度6病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進展。死亡病例討論應(yīng)當在全科室范圍內(nèi)進展，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)院醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進展專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。

死亡病例討論術(shù)前討論制度7術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。由科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當及時記入病歷。。術(shù)前討論術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準備情況手術(shù)方案危重患者搶救制度8危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。手術(shù)平安核查制度10實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開場前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進展，每一步核查無誤前方可進展下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。為確保及時有效查對，?手術(shù)平安核查表?由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫。新技術(shù)和新工程準入制度制度13新技術(shù)和新工程準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)、工程稱新技術(shù)、新工程，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類：指平安性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其平安性、有效性的技術(shù)。新技術(shù)和新工程準入制度第二類：指平安性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的技術(shù)。第三類：指平安性、有效性尚需經(jīng)標準的臨床試驗研究進一步驗證或者平安性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當嚴加控制管理的技術(shù)。新技術(shù)和新工程準入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)工程。不能開展平安性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)工程。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)工程新技術(shù)和新工程準入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會論證并記錄院領(lǐng)導(dǎo)審簽醫(yī)務(wù)科備案通知科室開展。新技術(shù)和新工程準入制度尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進展分析、評估。危急值報告制度制度16“危急值〞是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否那么就可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最正確搶救時機。常見危急值檢查結(jié)果報告的工程及危急值范圍〔一〕檢驗科危急值工程檢驗項目危急值危險性電解質(zhì)指標血清鉀成人＜2.6低鉀血癥，呼吸肌麻痹新生兒＜2.6血清鉀成人＞7.5嚴重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹新生兒＞6.5血鈣＜1.5低血鈣性手足搐搦血鈣＞3.5甲狀旁腺危象腎功能指標血肌酐＞650μ急性腎功能衰竭血尿素＞36急性腎衰胰腺炎指標血淀粉酶＞1000可能有較嚴重的急性或壞死性胰腺癌糖代謝指標血糖成人＜2.8缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷新生兒＜1.7血糖成人＞30高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴重的脫水和酮中毒新生兒＞16.6血常規(guī)檢驗指標血紅蛋白＜50急性大量失血或嚴重貧血白細胞計數(shù)＜1.0×109引發(fā)致命性感染可能白細胞計數(shù)＞60×109急性白血病可能血小板計數(shù)＜20×109嚴重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值血小板計數(shù)＞1000×109懷疑原發(fā)性血小板增多癥血氣分析指標血酸堿度＜6.8極限值血酸堿度＞7.8〔二〕放射科〔含及〕危急值工程〔三〕超聲科危急值工程5.宮外孕〔破裂出血〕〔四〕心電圖危急值工程1.急性心肌梗死〔含超急性期〕7間距大于3秒以上

危急值報告流程

1、醫(yī)技科室檢查者當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機值〞時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即通知患者所在臨床科室，并在?危機值結(jié)果登記本?上詳細記錄。2、臨床科室接到“危機值〞報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，完善?危急值結(jié)果登記表?登記，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記載接收到的危機值檢查報告結(jié)果和診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值〞報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進展復(fù)查。醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值〞，并在報告單上注明“已復(fù)查〞。4、“危機值〞報告與接收均遵循“誰報告〔接收〕，誰記錄〞的原那么。危急值登記表要及時填上去〔這次飛行檢查是去檢驗科，根據(jù)登記表，檢查人員把病人信息記下來，再去臨床科室對科室登記表，然后還去對醫(yī)囑、病程記錄〕；醫(yī)技科室危急值登記表必須有兩個人核對簽字，如果是下班時間，要值班人員簽名2次，第二次后面寫〔再次核對〕病歷管理制度17病歷書寫標準入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當在患者入院八小時內(nèi)完成。對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救完畢后六小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當日完成。時限要求主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫標準入院記錄現(xiàn)病史：主要病癥交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓〞、“膽囊結(jié)石〞、“肺部感染〞。常見缺陷病歷書寫標準一票否決為“丙級病歷〞的工程：★主要疾病漏診★缺麻醉記錄單★缺手術(shù)記錄★缺主要工程造成病歷不完整〔如：入院記錄、病程記錄等〕★單項缺陷為乙級，如有兩項那么定為丙級歸檔病案缺病歷

一票否決為“乙級病歷〞的工程：

★首頁：3項未填寫〔自然缺項除外〕、傳染病漏報、出院診斷未填寫★入院記錄：缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征、缺必要的專科或重點檢查★病程記錄：無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、搶救病歷無搶救記錄、缺有創(chuàng)診療操作記錄、缺死亡討論記錄、影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄〔三級及以上手術(shù)〕、缺手術(shù)平安核查記錄★出院記錄：缺出院〔死亡〕記錄★輔助檢查：缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單★根本要求:缺整頁病歷記錄造成病歷不完整★知情同意書:缺手術(shù)同意書或有效簽名、缺麻醉知情