慢性阻塞性肺疾病防治什么是慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕？慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進展性開展并伴有肺對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反響。慢性支氣管炎的定義是在連續(xù)兩年中每年至少有3個月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限。肺氣腫的定義是肺泡構(gòu)造的破壞，是一個病理學(xué)術(shù)語

2什么是慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕？COPD的病癥包括：●咳嗽●咳痰●活動時氣促這些病癥可出現(xiàn)急性加重。雖然并不是所有咳嗽及咳痰的人都會開展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限以前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的病癥。3危險因素吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素。煙斗、雪茄和許多國家中常見的其它吸煙形式也是COPD的危險因素。其它誘因：●職業(yè)性粉塵和化學(xué)物(蒸氣、刺激性氣體和煙霧)：當(dāng)接觸足夠的強度和時間時。●室內(nèi)空氣污染：在通風(fēng)條件差的室內(nèi)采用生物燃料烹飪和取暖而引起的?！駪敉獯髿馕廴荆杭又亓朔螌ξ腩w粒的總負荷，但是其導(dǎo)致COPD的原因不完全清楚。

●被動吸煙?！駜和瘯r期下呼吸道感染與成人肺功能下降和呼吸道病癥的增加有關(guān)。4COPD的診斷對于有特征性病癥和疾病危險因素接觸史的任何人，尤其吸煙者，應(yīng)考慮COPD的診斷〔表1〕。表1：考慮診斷COPD的要點慢性咳嗽：間歇性或每天有，多數(shù)整天有；少數(shù)僅夜間有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支氣管炎：反復(fù)發(fā)作急性加重。呼吸困難特征是：進展性(隨時間而惡化)；持續(xù)性(每天均有)；運動時加重；合并呼吸道感染時加重。危險因素接觸史：吸煙；職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；來自家庭烹調(diào)和取暖燃料的煙霧。

5COPD的診斷通過肺功能檢查來明確診斷。當(dāng)進展肺功能檢查時，需測定：●用力肺活量(FVC)?！褚幻肓?FEV1)：結(jié)果表示為預(yù)計值的%?！裼嬎阋幻肼?FEV1/FVC%)。

6COPD的診斷7COPD嚴重程度分級

0級：危險期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I級：輕度COPD輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％正常預(yù)計值)和通常(但不一定總是)有慢性咳嗽、咳痰●這一階段病人可能并沒有意識到他／她的肺功能異常。II級：中度COPD氣流受限進一步惡化(30％≤FEVl<80％正常預(yù)計值)，且常伴病癥的加重，出現(xiàn)氣促，表現(xiàn)為典型的活動后氣促?！癫“Y的急性加重，會影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，尤其多見于FEVl<50％正常預(yù)計值的病人。III級：重度COPD嚴重氣流受限(FEVl<30％正常預(yù)計值)或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。一旦有這些并發(fā)癥，即使FEVl>30％正常預(yù)計值的病人也屬重度(III級)COPD?！襁@一階段病人的生活質(zhì)量明顯受影響且急性加重，可能危及生命。

8COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*COPD中年后起病病癥緩慢進展長期吸煙史運動時氣促·主要為不可逆性的氣流受限哮喘早年起病(常在兒童期)每天的病癥變化大夜間或凌晨病癥明顯可伴有過敏性鼻炎和／或濕疹有哮喘家族史主要為可逆性的氣流受限9COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*充血性心力衰竭肺底部聽診可聞細小濕噦音胸部X線顯示心臟擴大、肺水腫肺功能檢查提示容量受限，無氣流受限支氣管擴張大量膿痰常與細菌感染相關(guān)聽診聞及粗糙的濕啰音，有杵狀指胸部X線／CT顯示支氣管擴張，支氣管壁增厚結(jié)核各種年齡均可發(fā)病胸部X線表現(xiàn)為肺部浸潤或結(jié)節(jié)樣病灶微生物學(xué)證實患病率高的地區(qū)*這些特征通常是相應(yīng)的疾病的特征性的表現(xiàn)，但并非出現(xiàn)于每一個病例。10COPD的臨床處理方案COPD臨床處理的目標(biāo)包括：●緩解病癥●預(yù)防和治療急性加重●防止疾病進展●預(yù)防和治療并發(fā)癥●改善安康狀況●改善運動耐受力●降低病死率●預(yù)防或減少治療的副作用戒煙應(yīng)作為貫穿整個臨床處理方案中的一項重要措施。11COPD的臨床處理方案實施一個包括4局部內(nèi)容的COPD臨床處理方案1．評價和監(jiān)測疾病2．減少危險因素3.穩(wěn)定期COPD的處理4．急性加重期的處理12COPD的臨床處理方案第一局部：疾病的評價和監(jiān)測對一個或考慮患有COPD的新病人，應(yīng)通過詳細的病史進展評價：●危險因素的接觸史，包括強度和持續(xù)時間?！窦韧∈??！馛OPD或其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史?！癫“Y開展的形式?！窈粑到y(tǒng)疾患的急性加重或既往住院史。●可導(dǎo)致活動能力受限的其他伴發(fā)疾病，如心臟病和風(fēng)濕病?！衲壳搬t(yī)療的合理性?！窦膊Σ∪松畹挠绊懀ɑ顒邮芟?、誤工和經(jīng)濟影響；對家庭日常生活的影響和抑郁或焦慮的感覺?！裆鐣图彝Σ∪丝商峁┑闹С帧！窠档臀ｋU因素的可能性，尤其是戒煙。13COPD的臨床處理方案在評價中重度〔II或III級〕COPD病人時，除了肺功能測定外，應(yīng)做以下檢查：支氣管舒張試驗：排除哮喘的診斷和指導(dǎo)制訂初始的治療決策。吸入糖皮質(zhì)激素試驗(6周至3個月)：識別對吸入糖皮質(zhì)激素治療有反響的氣流受限的病人。如果不能證實有客觀療效，那么停頓吸入糖皮質(zhì)激素。胸部X線檢查：對COPD的診斷價值較低，但對排除其它診斷(如肺結(jié)核等)有價值。動脈血氣分析：應(yīng)用于FEVl<40％正常預(yù)計值或有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象的病人。呼吸衰竭的主要體征是紫紺，右心衰竭的體征包括踝部水腫和頸靜脈壓增高。呼吸衰竭是指海平面、呼吸空氣條件下，Pa02<8．0kPa(60mmHg)伴或不伴PaC02>6．0kPa(50mmHg)。14COPD的臨床處理方案COPD通常是一種漸進性的疾病。即使采用現(xiàn)有的最好的治療，估計肺功能也會隨時間而逐漸惡化。因此，應(yīng)監(jiān)測病癥和肺功能，指導(dǎo)治療，有助于與病人討論治療方案。15COPD的臨床處理方案第二局部：減少危險因素戒煙是最有效衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)最正確的—項的干預(yù)措施，可降低開展為COPD的危險和延緩疾病的進展。即使對吸煙者進展一個簡短的、3分鐘時間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。最起碼對每一個吸煙者在每次就診時均應(yīng)進展這項勸導(dǎo)。幫助病人戒煙的更細致的策略能增加長久戒煙的可能性(表3)。當(dāng)勸說教育缺乏以幫助病人戒煙時，建議使用藥物治療(尼古丁替代療法和／或buproprion，一種抗抑郁藥。〕藥物治療應(yīng)慎用于吸煙少于每天10支的病人、孕婦、青少年和有醫(yī)療禁忌證者(不穩(wěn)定的冠心病、未經(jīng)治療的消化性潰瘍、近期用尼古丁替代療法誘發(fā)心肌堵塞或中風(fēng)和使用buproprion有癲癇發(fā)作史者)。

16COPD的臨床處理方案表3：幫助病人戒煙的策略1.詢問：每次就診時系統(tǒng)地識別所有吸煙者。推行一個統(tǒng)一診治系統(tǒng)，以確保每個病人在每次就診時，均詢問并記錄吸煙的情況。2.建議：竭力勸導(dǎo)所有吸煙者戒煙。以一個明確、強烈、個體化的方式，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙。3.評估：判斷病人嘗試戒煙的意愿。詢問每個吸煙者是否愿意在最近30天嘗試戒煙。4.輔助：幫助病人戒煙。有方案地幫助病人戒煙；提供實用的輔導(dǎo)；提供治療中所需的社會支持；幫助病人獲得治療外的社會支持；如果適宜的話，推薦使用已批準的藥物治療；提供附加物品。5.安排：安排隨訪方案。安排隨訪方案，可通過面談或聯(lián)系方式。

17COPD的臨床處理方案吸煙的預(yù)防：鼓勵綜合性控制吸煙的政策和方案，展示明確的、一貫的、反復(fù)的不吸煙信息。與政府官員一起共同努力以便通過立法建立無煙的學(xué)校、公共設(shè)施和工作環(huán)境，并鼓勵病人保持無煙的家庭環(huán)境。

18COPD的臨床處理方案職業(yè)性接觸：需重點強調(diào)根本的預(yù)防措施一通過消除或減少工作場所中接觸的各種物質(zhì)而實現(xiàn)。次級預(yù)防措施是通過監(jiān)視和早期檢測來到達預(yù)防效果。19COPD的臨床處理方案室內(nèi)和戶外的空氣污染：采取措施來減少和防止由于在通風(fēng)條件差的居室內(nèi)用生物燃料烹調(diào)和取暖所致的室內(nèi)空氣污染。建議病人留意空氣質(zhì)量的公共預(yù)報。在空氣污染嚴重期間防止劇烈的戶外運動或完全留在家中。20COPD的臨床處理方案第三局部穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期COPD的處理應(yīng)遵循以下根本原那么：判斷一個病人的疾病嚴重程度，分級應(yīng)依據(jù)患者的病癥、氣流受限、發(fā)作的頻率和嚴重程度、并發(fā)癥、呼吸衰竭、伴發(fā)病以及一般安康狀況來綜合考慮。執(zhí)行分級治療方案應(yīng)能反映疾病嚴重程度的評估。．選擇治療時，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)慣、患者的技能和喜好以及當(dāng)?shù)厮幬锕┙o的情況。病人教育可改善應(yīng)付疾病的技能、能力和安康狀況。這對于實現(xiàn)戒煙、開展討論和理解疾病的進展方向和終末結(jié)局以及改善患者對急性加重的反響均是有效的。

21COPD的臨床處理方案

表4常用支氣管擴張劑

22COPD的臨床處理方案

藥物治療能改善和預(yù)防病癥，減少發(fā)作的頻率和嚴重程度，提高安康狀況，改善活動耐受能力。支氣管舒張劑：這些藥物在COPD的病癥治療中起主要作用●按需給藥以緩解連續(xù)的或加劇的病癥，規(guī)律用藥以預(yù)防或減輕持續(xù)的病癥?！襁x擇β2受體沖動劑、抗膽堿能藥物、茶堿和聯(lián)合用藥，治療取決于藥物的供給和患者個體反響(病癥緩解和副作用)。●規(guī)那么使用短效支氣管舒張劑治療費用較廉價，但不如長效支氣管舒張劑使用方便。●聯(lián)合使用不同作用機制和作用時間的藥物可能會增加支氣管舒張的程度，而副作用相似或更少?！癫鑹A治療COPD也是有效的，但由于其潛在的毒性，有可能時首選吸入支氣管舒張劑。23COPD的臨床處理方案糖皮質(zhì)激素：規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療僅適用于以下患者：●吸入糖皮質(zhì)激素后病癥改善，同時證實有肺功能的改善?；騀EVl<50％預(yù)計值和反復(fù)急性加重需要使用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療者。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療可緩解病癥，但不能改變其FEVl隨時間而下降的趨勢。在COPD患者中吸入糖皮質(zhì)激素的劑量反響關(guān)系和長期應(yīng)用的平安性尚不清楚。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD。

24COPD的臨床處理方案疫苗：接種流感疫苗可使COPD患者的嚴重發(fā)病和死亡減少50％。每年應(yīng)使用一次(秋季)或兩次(秋季和冬季)。沒有證據(jù)推薦在COPD中普遍應(yīng)用肺炎球菌疫苗?？股兀撼荂OPD因細菌感染急性加重一般不使用抗生素。粘液溶解劑(粘液促動劑、粘液調(diào)節(jié)劑)：局部痰液粘稠的患者使用粘液溶解劑可能有一定好處，但總體來說療效輕微，故并不推薦使用。鎮(zhèn)咳藥：穩(wěn)定期COPD禁忌規(guī)律使用鎮(zhèn)咳藥。呼吸興奮劑：不推薦常規(guī)使用。

25COPD的臨床處理方案康復(fù)治療方案至少應(yīng)包括：運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、教育。

不同嚴重程度的患者均可得益于運動訓(xùn)練方案，使運動耐力，呼吸困難和疲勞的病癥改善。不管是在住院、門診或家庭中進展呼吸康復(fù)治療，均對患者有益。

26COPD的臨床處理方案氧療：長期吸氧(每天>15小時)可以增加慢性呼吸衰竭患者的存活率，對肺動脈壓力、紅細胞增多癥(紅細胞壓積>55％)，活動能力、呼吸動力學(xué)以及精神狀態(tài)均有益。

對于有以下情況的嚴重COPD患者(III級)，始用氧療：●Pa02≤7．3kpa(55mmHg)或Sa02≤88％，伴或不伴高碳酸血癥；或●Pa02在7．3—8．0kpa(55—60mmHg)或Sa02為89％，且伴有肺動脈高壓、外周水腫提示有充血性心力衰竭或紅細胞增多癥。

27COPD的臨床處理方案外科手術(shù)治療：對于嚴重的COPD患者(III級)，可仔細選擇病例進展肺大皰切除術(shù)和肺移植。目前尚沒有足夠的證據(jù)支持可廣泛應(yīng)用肺減容手術(shù)(LVRS)。沒有令人信服的依據(jù)說明在穩(wěn)定期COPD常規(guī)使用機械通氣有治療價值。

28嚴重度分級期別 特征0:危險期 正常肺功能 慢性病癥(咳嗽、咳痰)I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計值 有或無病癥(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%預(yù)計值 (IIA:50%￡FEV1<80%預(yù)計值; IIB:30%￡FEV1<50%預(yù)計值) 有或無慢性病癥(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度 FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計值或 FEV1<50%預(yù)計值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨 床征象29GOLD

COPD的分級治療30COPD處理：

所有病人防止危險因素 -戒煙 -減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露 流感疫苗接種

31COPD處理

0級:危險期特征 推薦的治療慢性病癥(咳、痰〕接觸危險因素肺功能正常32COPD處理

I級:輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值有或無病癥按需使用短效支氣管擴張劑特征 推薦的治療33COPD處理

IIA:中度COPDFEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值有或無病癥規(guī)律使用一種或多種支氣管擴張劑康復(fù)治療如果糖皮質(zhì)激素后病癥和肺功能有明顯的改善者，可吸入糖皮質(zhì)激素特征 推薦的治療34COPD處理

IIB:中度COPDFEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值有或無病癥規(guī)律使用一種或多種支氣管擴張劑康復(fù)治療如果吸入糖皮質(zhì)激素后病癥和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。特征 推薦的治療35COPD處理

III級:重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管擴張劑如果吸入糖皮質(zhì)激素后病癥和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭那么給予長期氧療考慮手術(shù)治療特征 推薦的治療36COPD的臨床處理方案第四局部、急性加重期的處理COPD常有病癥的急性加重。多數(shù)的急性加重是由于氣管支氣管的感染或空氣污染增加。然而，大約有1／3的嚴重的急性加重找不到明確誘因。

37COPD的臨床處理方案如何評價急性加重期的嚴重程度肺功能測定(病重的患者檢查可能有困難)：PEF<100L／min或FEVl<1L提示嚴重發(fā)作；動脈血氣分析：●吸室內(nèi)空氣條件下，Pa02<8．0Kpa(60mmHg)和或Sa02<90％提示呼吸衰竭；●Pa02<6．7Kpa(50mmHg)、PaC02>9．3(70mmH)及PH<7．30提示危及生命的發(fā)作，需要嚴密監(jiān)測或轉(zhuǎn)ICU處理；

38COPD的臨床處理方案如何評價急性加重期的嚴重程度胸部X線檢查：胸部照片(后前位加側(cè)位)可發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥(如肺炎)或可引起類似急性加重病癥的其它疾病；心電圖檢查：有助于診斷右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它實驗室檢查：●假設(shè)對開場的抗生素治療無效那么需要進展痰培養(yǎng)和藥敏試驗以明確感染病原體：●生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖尿病以及營養(yǎng)不良等。

39COPD的臨床處理方案終末期COPD病人進展家庭醫(yī)療還是住院治療?COPD患者急性加重導(dǎo)致死亡的危險性與呼吸性酸中毒的出現(xiàn)、嚴重的伴發(fā)病和通氣支持密切相關(guān)