康復(fù)醫(yī)學(xué)概論主講：李文迅第一頁(yè)，共57頁(yè)。第三章康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定第二頁(yè)，共57頁(yè)。第六節(jié)神經(jīng)電生理評(píng)定

第三頁(yè)，共57頁(yè)。一、概述第四頁(yè)，共57頁(yè)。神經(jīng)、肌肉為可興奮組織在正常活動(dòng)時(shí)都伴隨著生物電的變化，在神經(jīng)、肌肉病變、損傷中都可記錄到特征性的電位改變因此在臨床上，常用神經(jīng)電生理學(xué)方法來(lái)診斷與評(píng)定疾病的程度乃至康復(fù)過(guò)程第五頁(yè)，共57頁(yè)。二、肌電圖檢查第六頁(yè)，共57頁(yè)。肌電圖〔EMG〕是研究或檢測(cè)肌肉生物電活動(dòng)，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機(jī)能及形態(tài)學(xué)變化，并有助于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的研究或提供臨床診斷的工具整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，包括上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉各個(gè)環(huán)節(jié)的損害均能導(dǎo)致肌電圖的改變肌電圖主要是檢查下運(yùn)動(dòng)單位的電生理狀況第七頁(yè)，共57頁(yè)。肌電的觀(guān)察記錄方法：記錄肌電與神經(jīng)傳導(dǎo)的常用儀器是肌電圖儀，它主要有放大器、顯示器、記錄儀、監(jiān)聽(tīng)器、刺激器及各種附件〔電極等〕組成第八頁(yè)，共57頁(yè)?！惨弧臣‰妶D的根本參數(shù)第九頁(yè)，共57頁(yè)。

1、時(shí)限這是最有診斷價(jià)值的指標(biāo)。測(cè)定方法是從電位偏離基線(xiàn)起到恢復(fù)至基線(xiàn)的整個(gè)時(shí)間，一般為幾毫秒至數(shù)十毫秒。溫度對(duì)時(shí)限的影響不明顯，而不同年齡、不同肌肉的時(shí)限數(shù)值差異較大第十頁(yè)，共57頁(yè)。2、波幅波幅是亞運(yùn)動(dòng)單位肌纖維興奮時(shí)動(dòng)作電位幅度的總和，通常測(cè)定其峰～峰值，單位為mV或μV波幅的大小受電極的類(lèi)型、電極位置等因素影響，與年齡有親密關(guān)系肌肉平均波幅的大小對(duì)診斷有一定參考價(jià)值第十一頁(yè)，共57頁(yè)。3、波形與相數(shù)位相測(cè)定是以電位從分開(kāi)基線(xiàn)再回到基線(xiàn)的次數(shù)來(lái)計(jì)算的峰指每次電位轉(zhuǎn)向幅度超過(guò)20μV為一峰，不管其是否過(guò)零線(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)單位電位通常為單相、雙相、三相波，共占80％左右，五相以上稱(chēng)為多相電位，正常肌肉多相電位多在5％～10％多相電位與多峰電位意義一樣，均表示運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)間分散第十二頁(yè)，共57頁(yè)?！捕臣‰妶D檢測(cè)的三個(gè)步驟第十三頁(yè)，共57頁(yè)。1、肌肉靜息狀態(tài)時(shí)檢查令患者放松，此時(shí)應(yīng)無(wú)電位產(chǎn)生，顯示器上為一直線(xiàn)，插入針電極后可觀(guān)察①插入電位〔插入針電極時(shí)引起的電位變化〕觀(guān)察其振幅、時(shí)限，有無(wú)繼發(fā)性影響如纖顫電位、正相電位等②靜息電位觀(guān)察肌肉在不收縮時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng)電極要插入肌肉的不同方向，每個(gè)方向可分三種不同深度進(jìn)針，以更詳細(xì)觀(guān)察受檢肌肉的全貌第十四頁(yè)，共57頁(yè)。2、輕收縮狀態(tài)時(shí)檢查令患者細(xì)微收縮所要檢查的肌肉，此時(shí)主要測(cè)定運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅、波形，通常每塊肌肉測(cè)定20個(gè)電位，這就要求經(jīng)常變換電極的位置第十五頁(yè)，共57頁(yè)。3、大力收縮狀態(tài)時(shí)檢查令患者大力收縮所要檢查的肌肉，以觀(guān)察運(yùn)動(dòng)單位電位的數(shù)量、波幅及持續(xù)放電才能第十六頁(yè)，共57頁(yè)。〔三〕正常肌電圖第十七頁(yè)，共57頁(yè)。1、插入電位針電極插入肌肉機(jī)械性刺激肌肉纖維，可產(chǎn)生一個(gè)電位爆發(fā)，插入電位與神經(jīng)支配無(wú)關(guān)，針極挪動(dòng)一旦停頓，電位即消失插入電位的診斷意義不大，在失神經(jīng)和炎癥情況下，插入電位增大增寬，插入電位消失那么為肌肉壞死的征象第十八頁(yè)，共57頁(yè)。2、終板電位在終板區(qū)進(jìn)展記錄，正常肌肉可出現(xiàn)二種自發(fā)電活動(dòng)，稱(chēng)終板電位和終板噪聲終板電位呈單相或雙相〔先呈負(fù)相，這可與纖顫電位相鑒別〕，波幅可達(dá)250μV，時(shí)限1～5ms終板噪聲的特點(diǎn)是基線(xiàn)的不規(guī)那么變動(dòng)終板電位是自然生理現(xiàn)象，可在完全正常的肌肉中見(jiàn)到，故無(wú)診斷價(jià)值，重要的是要與纖顫電位相鑒別第十九頁(yè)，共57頁(yè)。3、正常運(yùn)動(dòng)單位電位單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位正常肌肉作輕度收縮時(shí)可出現(xiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，它記錄的是一個(gè)前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞及其所支配的一組肌纖維產(chǎn)生的電位總和第二十頁(yè)，共57頁(yè)。

4、多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位骨胳肌作中度收縮，產(chǎn)生了不完全強(qiáng)直收縮多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位常呈混合相如骨胳肌作最大收縮時(shí)，肌肉呈完全強(qiáng)直收縮，此時(shí)全部運(yùn)動(dòng)單位收縮，肌電呈干擾電位第二十一頁(yè)，共57頁(yè)?！菜摹钞惓＜‰妶D第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。1、肌肉放松狀態(tài)時(shí)異常肌電圖①插入電位的異常：插入電位延長(zhǎng)：針電極插入時(shí)，可誘發(fā)各種類(lèi)型的較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)放電。如纖顫電位、正相電位、束顫電位或肌強(qiáng)直電位組成，有時(shí)單獨(dú)，有時(shí)為幾種同時(shí)出現(xiàn)插入電位可減弱或消失：重癥進(jìn)展性脊肌萎縮癥、廢用性肌萎縮、肌肉纖維化以及肌纖維興奮性降低時(shí)第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。②纖顫電位：

纖顫電位為失神經(jīng)支配下單肌纖維的動(dòng)作電位波形可為單相、雙相或三相，以雙相多見(jiàn)起始第一相常為正相，隨后是一負(fù)相，時(shí)限范圍在1～5ms左右，波幅一般為20～200μV纖顫電位的臨床意義：凡下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、肌纖維失神經(jīng)支配均可產(chǎn)生纖顫電位，如前角病變、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、周?chē)窠?jīng)病變等肌原性病變亦可出現(xiàn)纖顫電位，此時(shí)須結(jié)合病史及肌電圖其它指標(biāo)方可作出診斷第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。③正相電位：正相電位常與纖顫電位伴發(fā)，波形特點(diǎn)為雙相，呈“V〞字形，起始為一正相，之后為一時(shí)限較寬、波幅較低的負(fù)向，時(shí)限10～100ms正相電位的臨床意義同纖顫電位，為失神經(jīng)支配的肌纖維變性的指標(biāo)，纖顫電位出現(xiàn)往往較正相電位為早，肌原性疾病也偶見(jiàn)正相電位第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。④束顫電位：束顫時(shí)肉眼可見(jiàn)，束顫電位是一組運(yùn)動(dòng)單位電位的自發(fā)放電，可為各種位相波幅一般<2mV，時(shí)限2～10ms，部分達(dá)20ms束顫電位起源可能與脊髓前角細(xì)胞興奮性升高或因病變刺激周?chē)窠?jīng)根、叢、干時(shí)的軸突反射有關(guān)束顫電位可見(jiàn)于正常人，但多在前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根病變、嵌壓性神經(jīng)病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)出現(xiàn)第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。⑤肌強(qiáng)直電位：強(qiáng)直電位是插入或挪動(dòng)電極后出現(xiàn)的節(jié)律性放電，持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間，波形可由正相電位、纖顫電位等組成肌強(qiáng)直電位發(fā)生原理尚不明確肌強(qiáng)直電位見(jiàn)于先天性肌強(qiáng)直、萎縮性肌強(qiáng)直、副肌強(qiáng)直患者，也可見(jiàn)于高鉀型周期性麻木、多發(fā)性肌炎等癥等第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。2、異常運(yùn)動(dòng)單位電位①時(shí)限的異常：運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限小于正常值的20％時(shí)，即表示運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限縮短。主要見(jiàn)于肌原性損害，其原因系患者運(yùn)動(dòng)單元不同程度的肌纖維喪失所致時(shí)限大于正常值的20％，即表示運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬。主要見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。②波幅的異常：

運(yùn)動(dòng)單位電位的波幅的診斷意義不如時(shí)限，常結(jié)合時(shí)限的改變作出診斷，波幅增高提示神經(jīng)原性受損，波幅降低提示肌原性受損，但在神經(jīng)損傷早期，神經(jīng)再生初期波幅也可降低在神經(jīng)損傷或神經(jīng)吻合術(shù)后至少一個(gè)月以上，可出現(xiàn)再生電位。其表現(xiàn)為波幅達(dá)4mv以上，時(shí)程稍寬，表示肌肉重新獲得神經(jīng)支配，預(yù)后良好第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。③波形的異常：主要為多相電位增多，位相超過(guò)5相以上甚至達(dá)數(shù)十相多相電位增多可見(jiàn)于神經(jīng)原性受損和肌源性受損其產(chǎn)生原因?yàn)楫?dāng)神經(jīng)或肌纖維損傷后末梢神經(jīng)或肌纖維的興奮及傳導(dǎo)呈現(xiàn)時(shí)間差異，參加收縮的肌纖維不同步所致多相電位的增多要結(jié)合時(shí)限和波幅改變方可作出正確診斷第三十頁(yè)，共57頁(yè)。3、大力收縮時(shí)異常改變

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量可減少，根據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為混合相或單純相、波幅增高上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，大力收縮也可引起運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少，這需結(jié)合肌電圖其它改變〔如自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限〕才能作出診斷肌原性受損者，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量常呈反常增加，可為干擾相，電位數(shù)量有時(shí)甚至較正常人為多，故又被稱(chēng)為“病理干擾相〞第三十一頁(yè)，共57頁(yè)?！参濉臣‰妶D在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用1、確定神經(jīng)肌肉有無(wú)損傷及損傷部位2、作為臨床康復(fù)評(píng)定的指標(biāo)3、用于肌肉的協(xié)調(diào)與疲勞程度的分析

第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。三、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定是用于研究與判斷周?chē)窠?jīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)興奮傳導(dǎo)功能常用外表電極刺激與引導(dǎo)方便無(wú)創(chuàng)，易為患者承受第三十三頁(yè)，共57頁(yè)?！惨弧尺\(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)

速度〔MCV〕測(cè)定第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定原理如圖中分別在A與B點(diǎn)刺激，在肌肉中記錄，以?xún)牲c(diǎn)之間的間隔除以?xún)牲c(diǎn)刺激的埋伏期之差，即為兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。2、電極

記錄電極可用兩種電極，皮膚外表電極或同心針電極接地線(xiàn)可用金屬片或金屬條，浸以鹽水，固定于刺激電極和記錄電極之間刺激電極為兩個(gè)相隔2～3cm的特制圓盤(pán)，分別為正負(fù)極用于刺激周?chē)窠?jīng)，正極置神經(jīng)近端，負(fù)極置于神經(jīng)遠(yuǎn)端〔靠近記錄電極〕第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。3、測(cè)定和分析方法

患者取臥位〔測(cè)定上肢可取坐位〕，安置地線(xiàn)，記錄電極放在所測(cè)定神經(jīng)支配的肌肉上，準(zhǔn)確選擇刺激電極的位置，然后給予電刺激首先用較小刺激量，然后逐漸加大刺激量至超強(qiáng)刺激〔引起最大肌肉動(dòng)作電位的強(qiáng)度再增加20％～30％量〕可得到正負(fù)兩相的肌肉動(dòng)作電位第三十七頁(yè)，共57頁(yè)?！捕掣杏X(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)

速度〔SCV〕測(cè)定第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。1、電極

刺激電極為環(huán)形皮膚電極，套在手指或腳趾未端記錄電極可采用皮膚電極或針電極第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。2、測(cè)定和分析方法

①順向法：刺激感覺(jué)神經(jīng)遠(yuǎn)端，在神經(jīng)干近端記錄②逆向法：此法與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定方法一樣，即刺激神經(jīng)干，在肢體遠(yuǎn)端記錄目前多采用順向法檢查時(shí)，將環(huán)形電極套在手指或腳趾未端，陰極應(yīng)放在陽(yáng)極的近體側(cè)，兩環(huán)間距20mm，用超強(qiáng)刺激，在神經(jīng)干記錄波形，可用平均疊加技術(shù)使波形更加明晰第四十頁(yè)，共57頁(yè)。3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)果分析無(wú)論是運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)損傷，髓鞘損傷的病變主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，快纖維比慢纖維更明顯軸突損傷的病變主要表現(xiàn)為反響波的波幅降低，也可通過(guò)反響波的面積計(jì)算加以區(qū)別另外，神經(jīng)傳導(dǎo)速度受被試者年齡、性別以及不同的神經(jīng)、節(jié)段的影響因溫度對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響較大，故肢體溫度低時(shí)應(yīng)先予以升溫第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。四、神經(jīng)反射檢查第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。〔一〕H反射H反射的名稱(chēng)來(lái)自其發(fā)現(xiàn)者的名字Hoffmann，故也稱(chēng)Hoffmann反射第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。1、原理

電刺激脛后神經(jīng)引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位稱(chēng)為M波〔是直接刺激傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的反響〕，此后經(jīng)過(guò)一定的埋伏期又出現(xiàn)第二個(gè)誘發(fā)電位稱(chēng)H波〔是通過(guò)刺激IA類(lèi)傳入纖維，沖動(dòng)進(jìn)入脊髓后產(chǎn)生的反射性肌肉收縮〕H反射為低閾值反射，由于IA類(lèi)傳入纖維是最粗且興奮性最高的纖維，故用弱電流刺激脛后神經(jīng)，IA類(lèi)傳入纖維先興奮出現(xiàn)H波，隨刺激量逐漸增強(qiáng)H波波幅也逐漸增大，達(dá)一定程度后再增加刺激量，使傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維興奮誘發(fā)M波，M波隨增加的刺激量逐漸增大，此時(shí)H波波幅開(kāi)場(chǎng)減低，達(dá)超強(qiáng)刺激時(shí)H波消失M波波幅達(dá)最高第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。2、檢測(cè)方法

刺激電極置腘部脛后神經(jīng)上，記錄電極置腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹，無(wú)關(guān)電極置于肌腱，地線(xiàn)置刺激電極與記錄電極之間患者取俯臥位，足踝下放一枕頭使腓腸肌輕度牽張，H波易出現(xiàn)電刺激時(shí)限為0.5～lms，每次刺激間隔3s

第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。3、臨床意義

H反射是脊髓的單突觸反射，它可代表脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)，H反射亢進(jìn)，潛伏期縮短、波幅增高，H/M比值升高，這是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)診斷的重要的電生理指標(biāo)之一酒精中毒、糖尿病等周?chē)窠?jīng)病變埋伏期會(huì)延長(zhǎng)第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。〔二〕F反響(或F波)

F波最初是由足部小肌肉(thesmallmusclesofthefeet)測(cè)得，故而得名F波幾乎可在任何神經(jīng)上誘發(fā)第四十七頁(yè)，共57頁(yè)。1、原理

F反響是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維興奮的逆向沖動(dòng)傳入相應(yīng)的脊髓前角細(xì)胞,再直接或間接地經(jīng)過(guò)中間神經(jīng)元或樹(shù)突網(wǎng)而興奮其他前角細(xì)胞，然后沖動(dòng)再經(jīng)其運(yùn)動(dòng)纖維傳出，到達(dá)所支配的肌肉，而后出現(xiàn)的第二次反應(yīng)〔即F反響〕F反響并非節(jié)段性反射，是一種多突觸反射第四十八頁(yè)，共57頁(yè)。2、檢測(cè)方法全身各部肌肉均可檢測(cè)F反響外表刺激電極的陰極置于受檢神經(jīng)干的近端，陽(yáng)極旁離神經(jīng)干或在遠(yuǎn)端，以防止“回返放電〞發(fā)生陽(yáng)極阻斷剌激需超強(qiáng)剌激，因?yàn)榈蛷?qiáng)刺激只能興奮IA類(lèi)傳入纖維，而不能引出F波記錄電極置于所檢測(cè)肌肉的肌腹上，參考電極置于該肌的肌腱附近，地線(xiàn)置于剌激與記錄電極之間第四十九頁(yè)，共57頁(yè)。3、臨床應(yīng)用主要有助于對(duì)多種周?chē)窠?jīng)病損(如遺傳性或遺傳代謝性、營(yíng)養(yǎng)代謝性、感染過(guò)敏性等周?chē)窠?jīng)病變)的定位，F(xiàn)反響與H反射配合還可以分辨周?chē)窠?jīng)病損侵犯哪一類(lèi)(感覺(jué)或運(yùn)動(dòng))纖維，以及其中哪一型纖維更多受累與SCV和MCV結(jié)合可進(jìn)一步分辯周?chē)窠?jīng)近段或遠(yuǎn)段病損可用于嵌壓綜合征的診斷，以及頸部和腰椎神經(jīng)根受壓時(shí)，刺激相應(yīng)神經(jīng)檢測(cè)F反響，配合神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定可協(xié)助病變定位F波還可作為衡量脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞興奮性的指標(biāo)第五十頁(yè)，共57頁(yè)。五、誘發(fā)電位檢查

廣義的誘發(fā)電位定義為：但凡外加一特定的刺激，作用于感覺(jué)系統(tǒng)或腦與脊髓的某一部位，在給于刺激或除去刺激時(shí)引發(fā)的可測(cè)出的任何電位變化隨著電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用對(duì)誘發(fā)電位研究非常深化，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室研究第五十一頁(yè)，共57頁(yè)。〔一〕誘發(fā)電位的分類(lèi)誘發(fā)電位有多種分類(lèi)方法,為臨床實(shí)用起見(jiàn),一般將誘發(fā)電位分為兩大類(lèi):外源性的與感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的剌激相關(guān)電位內(nèi)源性的與認(rèn)知功能有關(guān)的事件相關(guān)電位第五十二頁(yè)，共57頁(yè)。1、外源性剌激相關(guān)誘發(fā)電位①感覺(jué)誘發(fā)電位如軀體感覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、視覺(jué)誘發(fā)電位、嗅覺(jué)誘發(fā)電位、味覺(jué)