小兒機械通氣臨床應用

及其呼吸功能監(jiān)測

婦幼保健院兒科劉棋明機械通氣的目的有效通氣——CO2及時排出有效換氣——O2的充分攝入其他——減少呼吸功和氧耗使用呼吸機的基本步驟確定是否有機械通氣指征確定機械通氣類型方式確定機械通氣模式設(shè)定機械通氣參數(shù)機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣指征1.在FiO2為0.6的情況下，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度<80%（青紫型先心除外）；

2.PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；3.反復發(fā)作的呼吸暫停；4.確診為RDS者可適當放寬指征。以上四項中有任意一項即可應用呼吸機治療。

機械通氣指征(<中華兒科雜志》2004年第5期)

呼吸衰竭(判斷上機指征)

機械通氣無自主呼吸有自主呼吸

CMV(通氣方式)AMV

IPPV+PEEP(通氣模式)SIPPV+PEEP+PSV

進入AMVCPAP

脫機確定機械通氣方式機械通氣方式：控制機械通氣CMV：無自主呼吸或自主呼吸微弱呼吸機由預設(shè)參數(shù)通氣

輔助機械通氣AMV：有自主呼吸或準備脫機前呼吸參數(shù)由患兒和呼吸機共同完成

設(shè)立機械通氣模式IPPV：為最常用CMV模式、按設(shè)立的頻率、潮氣量、壓力、或吸氣時間進行通氣，臨床泛指的機械通氣SIPPV：為最常用AMV模式、患兒自主吸氣觸發(fā)呼吸機供給IPPVCPAP：為最常用AMV模式、用于有自主呼吸者IMV：間歇指令性通氣SIMV：同步間歇指令性通氣PSV：為最常用AMV模式、患者自控頻率、呼、吸時間，與壓力支持共同決定吸氣流速及潮氣量機械通氣參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度容量參數(shù)：VT、MT、流量壓力參數(shù)：PIP、PEEP、MAP時間參數(shù)：f、Ti-Te-I︰E、EIP同步觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)嘆氣功能濕化報警吸入氧濃度FiO2：開始時FiO2可用100%，通氣過程中按PaO2調(diào)節(jié)，F(xiàn)iO2盡可能低。使PaO2為新生兒60～90mmHg，嬰幼兒最高為＜98mmHg，F(xiàn)iO2

＞98早產(chǎn)兒可引起ROP。FiO2為100%時，吸入時間＜30min，F(xiàn)iO2為80%,吸入時間＜12h。容量參數(shù)VT：6～8ml/kg，早產(chǎn)兒4～6ml/kg。考慮因素：胸肺順應性、氣道阻力、管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能、氣壓傷的危險性MT：MT=VT×f流量：可分為主供氣流量和偏流主供氣流量一般5～30L/min偏流一般5L/min左右risetime壓力參數(shù)PIP：新生兒肺內(nèi)輕度病變15～18重度病變20～25兒童肺內(nèi)輕度病變20～25中度25～30重度＞30PEEP：低水平2～3，中4～7，高8～15MAP：MAP=(PIP×Ti+PEEP×Te)/(Ti+Te)時間參數(shù)f：通氣頻率應考慮通氣模式、潮氣量、死腔量、代謝率、目標水平、患兒自主呼吸能力等。TC=C×R。參考各年齡組生理正常值：新生兒30～40次，嬰幼兒20～30次，年長兒16～20次。Ti、Te、I︰E：一般只調(diào)Ti，新生兒0.3～0.6s，嬰幼兒0.7～0.8s，年長兒1.0～1.2s。I︰E通常為1︰1.5～1︰2。EIP（吸氣平臺）：EIP占Ti的5%～15%，或呼吸周期的30%左右。同步觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：流量觸發(fā)：PSVSERVO-i吸氣終止（流量峰值的%）設(shè)置范圍1～70，默認值30設(shè)定報警參數(shù)壓力限制：定壓性PIP+5定容性PIP+10調(diào)節(jié)安全減壓閥：60~80。氧氣源和空壓機壓力均為0.35MPa窒息參數(shù)>15sMT過高或過低報警VT過高或過低報警呼吸頻率過高報警嘆氣功能嘆氣是指在IPPV期間，每隔一定的IPPV或時間，供給一個1.5～2.0倍的VT。目的預防長期IPPV時肺泡不張。通常不需要。濕化濕化：多為恒溫濕化器，濕度自動調(diào)節(jié)，或手感呼吸機管道近患兒端接近體溫。濕化過度可水潴留、心力衰竭、肺水腫、肺部感染；濕化不足可造成分泌物干結(jié)、纖毛運動減弱、肺部感染。呼吸機治療期間的呼吸功能監(jiān)測臨床監(jiān)測床邊儀器監(jiān)測肺功能監(jiān)測機械通氣的基本參數(shù)、波形及呼吸環(huán)參數(shù)：壓力、容量、流速、時間波形：壓力時間波容量時間波流速時間波呼吸環(huán)：壓力容量環(huán)（順應性環(huán)）流速容量環(huán)（阻力環(huán)）流速壓力環(huán)（時間常數(shù)環(huán)）

三條曲線壓力-時間曲線（P/t）流速-時間曲線（f/t）容量-時間曲線（V/t）三個環(huán)（LOOP環(huán)）壓力-容量環(huán)（P/V）流速-容量環(huán)（f/V）流速-壓力環(huán)（f/P）

呼吸機肺力學監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運動的程度評價某些藥物的治療效果觀察呼吸機波形的要點一看高（縱坐標）二看寬（橫坐標）

PIPVolume(mL)呼吸波形的6個時段分析呼吸波形的6個時段分析容量-時間曲線InspirationExpiration時間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero特點：V/t在呼氣相不回到零點(橫座標)。提示：氣管插管漏氣、肺氣漏或呼氣不暢等。壓力-時間曲線氣道壓（Paw）=（容量Vt/順應性C）+（流量Flow/阻力Raw）可見：氣道壓（Paw）與容量（Vt）、流量（Flow）成正比關(guān)系。與病人胸肺順應性（C）、氣道阻力（Raw）有密切相關(guān)關(guān)系。

壓力-時間曲線Paw(cmH2O)Inspiration時間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣容量通氣壓力-時間曲線不同通氣方式下的P/t曲線PCV和VCV的P/t曲線12345630SecPawcmH2OA-10C壓力-時間曲線A/C模式下的P/t曲線ConstantflowvolumecontrolventilationPEEPPIPpressuretimeSlowrisetimePatienttriggerFastrisetime壓力-時間曲線不同的壓力上升斜率Time(sec)Paw(cmH2O)阻力降低或順應性變好，平臺壓力下降

阻力增大，或順應性下降，峰壓平臺上升壓力-時間曲線不同的氣道阻力和順應性的P/t曲線壓力-時間曲線從平臺壓評估流速壓力-時間曲線評估吸氣做功大小壓力-時間曲線流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流速-時間曲線

PCV和VCV的f/t曲線自主呼吸的流量曲線

不同通氣方式的波形

不適當?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort觀察自主呼吸與呼吸機的協(xié)調(diào)性對支氣管擴張劑的反應BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTEAUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise環(huán)從曲線演變來壓力-容量環(huán)(順應性環(huán))

呼氣相Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2O吸氣相InspirationVT

Counterclockwise有PEEP的壓力容量環(huán)

Volume(mL)VTPIPPaw(cmH2O)PEEPPCV模式的P/V環(huán)Volume(mL)PresetPIP容量變化Paw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸氣壓力不變?nèi)菘啬Ｊ降膲毫θ萘凯h(huán)Volume(mL)壓力可變預置的VTPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不變設(shè)置PEEP后的PV環(huán)ARDS和肺氣腫的PV環(huán)肺水腫治療前后的PV環(huán)變化不同Raw的P/V環(huán)NormalSlopeVol(mL)Pressure(cmH2O)HigherPTALowerSlope肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal肺損傷區(qū)氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak人機對抗插管堵塞自主呼吸觸發(fā)引起的輔助作功Volume(mL)Paw(cmH2O)IncreasedWOB沒有加PEEP的自主呼吸P/V曲線加PEEP的自主呼吸P/V曲線機控和自控的壓力/容量環(huán)變化流速-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormalAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern呼氣管路有水InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)NormalAbnormal呼氣阻力大氣道的痰液影響不同呼氣流量的環(huán)氣管插管漏氣影響F/V環(huán)壓力-流速環(huán)機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)PaCO2增高的處理：（MT=VT×f）定時限壓模式：增加f增加PIP增加VT定容模式：增加f增加VTPaCO2降低的處理：降低VT、降低PIP、降低fPaO2降低的處理：

排除其他原因所致：氣管位置、全身循環(huán)情況、心功能、維持正常血紅蛋白、機械通氣與自主呼吸是否協(xié)調(diào)、糾正酸堿失衡和改善組織血供通氣障礙致PaO2降低：提高FiO2、提高VT、提高PIP、提高f

換氣障礙致PaO2降低：提高PEEP機械通氣并發(fā)癥及處理呼吸機相關(guān)性肺損傷傳統(tǒng)意義：主要指肺氣漏（間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等）現(xiàn)代觀念：指由機