醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)主要內(nèi)容

一、醫(yī)保管理概況二、醫(yī)保定點(diǎn)管理三、醫(yī)保監(jiān)督管理四、醫(yī)保就醫(yī)管理五、應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題六、醫(yī)保管理工作介紹

1.1醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）市醫(yī)保事業(yè)管理中心各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局（各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）市醫(yī)保監(jiān)督檢查所市人保咨詢(xún)服務(wù)中心（醫(yī)保）各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心醫(yī)保處（支付處）定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處

1.2醫(yī)保管理體系醫(yī)保定點(diǎn)管理醫(yī)保審核管理醫(yī)保監(jiān)督管理項(xiàng)目庫(kù)材料庫(kù)藥品庫(kù)醫(yī)師庫(kù)機(jī)構(gòu)庫(kù)診斷庫(kù)……信息化建設(shè)處方醫(yī)囑病史票據(jù)上傳明細(xì)……藥品

材料

項(xiàng)目

費(fèi)用

監(jiān)督檢查醫(yī)療行為1.3醫(yī)保管理對(duì)象截止2014年10月底：★定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：597家＊三級(jí)醫(yī)院43家＊二級(jí)醫(yī)院182家＊一級(jí)醫(yī)院372家

＊其中社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)126家

1.3醫(yī)保管理對(duì)象★定點(diǎn)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：210家＊企業(yè)83家＊事業(yè)35家＊養(yǎng)老92家★定點(diǎn)零售藥店：489家

2.1醫(yī)保定點(diǎn)管理《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（2013年滬府令8號(hào)）《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號(hào))《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批辦法》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2010〕56號(hào))

2.1醫(yī)保定點(diǎn)管理★納保后下列情況應(yīng)在衛(wèi)生部門(mén)同意變更后的15個(gè)工作日內(nèi)辦理審批手續(xù)：

＊機(jī)構(gòu)合并＊機(jī)構(gòu)性質(zhì)變更＊執(zhí)業(yè)地址變更＊核定床位數(shù)變更2.1醫(yī)保定點(diǎn)管理★納保后下列情況應(yīng)在衛(wèi)生部門(mén)同意變更后的15個(gè)工作日內(nèi)辦理登記手續(xù)：

＊單位名稱(chēng)變更＊法人代表變更等

2.2促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納?！蛾P(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（滬府辦發(fā)〔2013〕6號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)工作的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2013〕55號(hào))

2.2促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納?！飯?jiān)持與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁的原則：＊經(jīng)營(yíng)性質(zhì)不作為為審核條件

＊符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃

＊執(zhí)行國(guó)家和本市相關(guān)價(jià)格政策

2.2促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納?！镆詤⒈Ｈ藛T的醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向★引導(dǎo)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非營(yíng)利性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)★經(jīng)審核符合規(guī)定的優(yōu)先納保2.2促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納?！锕膭?lì)支持社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納保的領(lǐng)域：

＊疑難病癥的高水平醫(yī)療領(lǐng)域＊需求較大的老年護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷、

中醫(yī)門(mén)診等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域＊具有價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的專(zhuān)科特色醫(yī)療領(lǐng)域＊醫(yī)療服務(wù)空間較大的社區(qū)綜合門(mén)診領(lǐng)域

2.2促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納?！锫鋵?shí)醫(yī)保管理的平等地位＊按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議＊執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷(xiāo)政策＊有與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇★優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)審批＊在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置階段開(kāi)展醫(yī)保前置＊優(yōu)化行政審批流程＊加大信息公開(kāi)力度3.1醫(yī)保監(jiān)督管理《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（2010年國(guó)家主席令第35號(hào)）《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（2011年滬府令第60號(hào)）

3.2醫(yī)保監(jiān)督檢查★檢查類(lèi)型：

＊日常檢查：按照年度計(jì)劃，定期開(kāi)展＊專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)監(jiān)督對(duì)象存在的普遍或突出問(wèn)題進(jìn)行檢查＊聯(lián)合檢查：聯(lián)合衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)對(duì)

違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行檢查＊舉報(bào)調(diào)查：根據(jù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人的舉報(bào)投訴、信訪來(lái)訪等，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)

3.2醫(yī)保監(jiān)督檢查★檢查方式：

＊數(shù)據(jù)分析：從信息系統(tǒng)中分析數(shù)據(jù)信息＊實(shí)地檢查：到當(dāng)事方的現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)＊書(shū)面檢查：根據(jù)當(dāng)事方提供的紙質(zhì)材料、HIS

系統(tǒng)的本地庫(kù)信息等，檢查核實(shí)情況＊約談?wù){(diào)查：約定當(dāng)事方負(fù)責(zé)人、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、參保人員等，當(dāng)面了解核實(shí)情況

3.3醫(yī)保違規(guī)行為★一般違規(guī)行為：

＊未按規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)保憑證，為持多張醫(yī)保

卡就醫(yī)的違規(guī)人員結(jié)算費(fèi)用＊重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療＊分解或無(wú)指征住院＊虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或提供不必要的醫(yī)療服務(wù)＊將醫(yī)保支付范圍或約定服務(wù)范圍外的項(xiàng)目納

入醫(yī)保結(jié)算

3.3醫(yī)保違規(guī)行為★一般違規(guī)行為：

＊超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品＊分解、更改處方為參保人員配藥＊重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)或自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)＊未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比例結(jié)算費(fèi)用＊未辦理執(zhí)業(yè)地址變更審批手續(xù)，擅自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

3.3醫(yī)保違規(guī)行為★嚴(yán)重違規(guī)行為：

＊擅自與非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用＊以偽造變?cè)斓牟∈酚涗?、處方、賬目、醫(yī)藥

費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用＊將生活用品、保健滋補(bǔ)品等充當(dāng)醫(yī)保藥品結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用＊采取其他手段損害

醫(yī)?；?/p>

3.4醫(yī)保行政處理

★對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出的行政處理：

＊責(zé)令改正＊追款＊警告＊罰款（3千—10萬(wàn)元，或違規(guī)金額的2—5倍）＊通報(bào)批評(píng)＊中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系1-6個(gè)月

＊取消醫(yī)保定點(diǎn)資格＊構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任

3.4醫(yī)保行政處理

★對(duì)科室或工作人員作出的行政處理：

＊暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付

★對(duì)參保人或其他個(gè)人作出的行政處理：＊退款＊警告＊罰款（100—1萬(wàn)元，或違規(guī)金額的2—5倍）＊改變醫(yī)保費(fèi)用記賬結(jié)算方式1-6個(gè)月

＊取消醫(yī)保定點(diǎn)資格＊構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任

4.1門(mén)診就醫(yī)管理《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療門(mén)診委托代配藥有關(guān)規(guī)定的通知》（滬醫(yī)?！?001〕93號(hào))《關(guān)于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度的實(shí)施意見(jiàn)》（滬醫(yī)?！?003〕88號(hào))《關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕411號(hào))4.1門(mén)診就醫(yī)管理★同時(shí)使用醫(yī)?？ㄅc就醫(yī)記錄冊(cè)★醫(yī)師記錄本次就醫(yī)內(nèi)容，記錄與實(shí)際相符★不得限制每張?zhí)幏浇痤~★不得人為分解處方★按規(guī)定妥善保存處方以備檢查★為要求外配藥的病人提供處方4.1門(mén)診就醫(yī)管理★嚴(yán)格執(zhí)行代配藥制度：＊診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的

門(mén)診慢性病＊委托代配藥原則上不得連續(xù)超過(guò)3次＊就醫(yī)記錄冊(cè)做好記錄＊處方注明“代配藥”＊醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)加蓋“代配藥”字樣章4.2住院就醫(yī)管理《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》（滬醫(yī)?！?011〕371號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步改善本市醫(yī)療服務(wù)、切實(shí)緩解群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題的若干意見(jiàn)》（滬衛(wèi)辦〔2011〕15號(hào)）4.2住院就醫(yī)管理★嚴(yán)禁“假出院”：

＊分解住院或簡(jiǎn)單機(jī)械限制病人住院天數(shù)＊不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人自費(fèi)住院一段時(shí)間

后重新辦理入院＊不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人在不同醫(yī)院之間往

返轉(zhuǎn)院＊未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人強(qiáng)制或誘導(dǎo)出院4.3自費(fèi)費(fèi)用及藥品管理《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕372號(hào)）《關(guān)于確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備治療必需藥品有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕438號(hào)）4.3自費(fèi)費(fèi)用及藥品管理★優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品材料

★首先選擇療效確定、價(jià)格低廉的種類(lèi)

★不得過(guò)度醫(yī)療和濫用藥物

★不得誘導(dǎo)或強(qiáng)迫使用醫(yī)保范圍外的藥品材料

★如必須自費(fèi)使用應(yīng)預(yù)先書(shū)面告知并簽字確認(rèn)4.4處方管理《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令〔2007〕53號(hào)）《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定的通知》（滬醫(yī)?！?001〕92號(hào)）《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕372號(hào)）4.4處方管理★處方數(shù)量規(guī)定：＊1個(gè)科室1張＊聯(lián)合用藥可開(kāi)具2張＊一次門(mén)診不同科室不得開(kāi)具相同藥品★處方藥品數(shù)量規(guī)定：＊每張西藥處方品種限5個(gè)＊每張中成藥處方品種限3個(gè)＊惡性腫瘤一次門(mén)診品種限6個(gè)＊聯(lián)合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限5個(gè)＊惡性腫瘤聯(lián)合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限6個(gè)

＊聯(lián)合用藥處方中成藥品種限3個(gè)4.4處方管理★處方用藥量規(guī)定：＊急診用量限3天＊西藥、中成藥用量限5天＊中藥湯劑用量限7天＊門(mén)診慢性病用量限2周＊部分慢性病用量限1個(gè)月（今后可進(jìn)一步延長(zhǎng)）＊門(mén)診3天、慢性病1周余藥不重復(fù)開(kāi)藥＊急診處方當(dāng)日有效，門(mén)診處方3日有效4.5醫(yī)保票據(jù)管理《關(guān)于本市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后醫(yī)療機(jī)構(gòu)印制和使用新的醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)的通知》（滬醫(yī)?！?000〕49號(hào)）《關(guān)于調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)打印內(nèi)容的通知》（滬醫(yī)保〔2003〕161號(hào)）

4.5醫(yī)保票據(jù)管理《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法〉的通知》以及本市實(shí)施意見(jiàn)的通知》（滬財(cái)庫(kù)〔2013〕23號(hào)）《關(guān)于印發(fā)〈全國(guó)普通發(fā)票簡(jiǎn)并票種統(tǒng)一式樣工作實(shí)施方案〉的通知》（國(guó)稅發(fā)〔2009〕142號(hào)）

4.5醫(yī)保票據(jù)管理★非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

使用財(cái)政票據(jù)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定打

印醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容?！餇I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

使用稅務(wù)發(fā)票，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照財(cái)政

票據(jù)的打印格式，在稅務(wù)發(fā)票上套打醫(yī)保相關(guān)

內(nèi)容。

4.6相關(guān)網(wǎng)站★市發(fā)改委（市物價(jià)局）：

“重要公益服務(wù)價(jià)格”★市衛(wèi)計(jì)委：

★市人社局：

★市醫(yī)保辦：

5.1應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題★醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的問(wèn)題：＊綜合與專(zhuān)科＊老年護(hù)理與治療床位＊中醫(yī)專(zhuān)科與西醫(yī)服務(wù)

5.2應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題★醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的問(wèn)題：＊醫(yī)院內(nèi)部管理制度＊醫(yī)保管理人員＊醫(yī)保信息管理＊醫(yī)務(wù)人員管理

6.1醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合執(zhí)法★建立醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制：＊聯(lián)合下發(fā)文件規(guī)范＊設(shè)立聯(lián)合投訴電話＊開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法檢查＊監(jiān)督檢查反饋聯(lián)動(dòng)

6.2平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目★開(kāi)展平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目—防范和打擊醫(yī)保欺詐違法活動(dòng)：＊市、區(qū)縣兩級(jí)多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)文件＊會(huì)同公安部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展整治＊市、區(qū)縣聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制＊有效遏制醫(yī)保欺詐違法違規(guī)活動(dòng)

6.3醫(yī)保信息化監(jiān)管《關(guān)于完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算項(xiàng)目庫(kù)的通知》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕60號(hào))《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年標(biāo)準(zhǔn)版）》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕59號(hào)）6.3醫(yī)保信息化監(jiān)管《關(guān)于建立本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的通知》（滬醫(yī)保辦〔2009〕80號(hào)）★統(tǒng)一編制執(zhí)業(yè)醫(yī)師唯一代碼