對(duì)比劑在臨床應(yīng)用中的2023/2/31第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日毛燕君

護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理管理碩士

上海長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科2023/2/32第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)海醫(yī)院病房樓2023/2/33第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日影像醫(yī)學(xué)科2023/2/34第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日DSA機(jī)房2023/2/35第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日我院介入治療的發(fā)展腫瘤冠心病先心神經(jīng)大血管非血管1980s1990s多病種多系統(tǒng)21世紀(jì)2023/2/36第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)展的介入治療項(xiàng)目2023/2/37第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2003~2006年介入治療工作量2023/2/38第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑的概述2023/2/39第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑的概念對(duì)比劑是一種診斷用藥，最主要的成分是碘。碘的特點(diǎn)是不透X線，因此在拍X光片時(shí)，可利用碘在體內(nèi)的分布產(chǎn)生對(duì)比；或使通常X線光片上看不到的血管和軟組織清晰成影，以協(xié)助醫(yī)生作出可靠的診斷。對(duì)比劑可以被注射到動(dòng)脈或靜脈中，并很快分布于血管系統(tǒng)。對(duì)比劑不會(huì)在體內(nèi)代謝或變化，它們將經(jīng)過(guò)泌尿系統(tǒng)排出體外。2023/2/310第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日使用對(duì)比劑必要性人體的許多組織結(jié)構(gòu)在X光片上是不顯像的，只能通過(guò)使用對(duì)比劑來(lái)“加深”顯示它們，有些X線檢查技術(shù)，如血管造影等，離開(kāi)對(duì)比劑將不能進(jìn)行。在有些技術(shù)中（如：CT），雖然對(duì)比劑并不總是必須的，但使用對(duì)比劑會(huì)令診斷圖像更加清晰，從而幫助醫(yī)生為您作出更為可靠的診斷。2023/2/311第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)了三碘苯--著名的泛影酸,由此產(chǎn)生的各類(lèi)對(duì)比劑至今廣泛使用。目前仍在使用的對(duì)比劑的碘成分幾乎全是由它衍生出來(lái)的。

現(xiàn)代對(duì)比劑史上的第一個(gè)飛躍2023/2/312第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代對(duì)比劑史上的第二個(gè)飛躍60年代末，瑞典放射學(xué)家Almen提出了非離子型對(duì)比劑概念，并于1971年報(bào)道了第一個(gè)非離子型單體對(duì)比劑--甲泛葡胺，具滲透壓低（485mmol/L）及耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，但其性能不穩(wěn)定。第二代非離子型單體造影劑代表藥物有碘必樂(lè)、歐乃派克、優(yōu)維顯等，這類(lèi)對(duì)比劑具有滲透壓低（500~700mmol/L）、耐受性好等特點(diǎn)，性能穩(wěn)定，可高溫消毒，得到廣泛應(yīng)用。

2023/2/313第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代對(duì)比劑史上第三個(gè)飛躍20世紀(jì)70年代末，開(kāi)始研制非離子型二聚體對(duì)比劑，以進(jìn)一步降低滲透壓。碘曲侖、碘克沙醇被證實(shí)具有無(wú)限水溶性，

300mgl/ml時(shí)與體液等滲，且機(jī)能耐受性很好。其缺點(diǎn)是相對(duì)分子質(zhì)量太大，黏稠度較高。

2023/2/314第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

理想對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)毒性、不引起反應(yīng)對(duì)比強(qiáng)、顯影清楚使用方便、價(jià)格低廉易于吸收和排出理化性能穩(wěn)定、久儲(chǔ)不變

2023/2/315第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑的種類(lèi)

按檢查名稱(chēng)分：

X線對(duì)比劑磁共振對(duì)比劑超聲學(xué)對(duì)比劑2023/2/316第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑的種類(lèi)

按原子量和比重分類(lèi)陽(yáng)性對(duì)比劑陰性對(duì)比劑碘劑無(wú)機(jī)碘化物有機(jī)碘化物腎臟排泄肝臟排泄碘蕃酸膽影葡胺碘化油空氣二氧化碳氧氣硫酸鋇泛影葡胺歐乃派克2023/2/317第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日碘對(duì)比劑種類(lèi)

單體離子型對(duì)比劑優(yōu)路芬76％、復(fù)方泛影葡胺（滲透壓2100mosm/KgH2O）

安其格納芬65％、泛影葡胺：滲透壓1500mosm/KgH2O

雙體離子型對(duì)比劑：碘克沙酸鈉（滲透壓600-700mosm/KgH2O）單體非離子型對(duì)比劑：優(yōu)維顯300、碘海醇300等（透壓600-700mosm/KgH2O）雙體非離子型對(duì)比劑：伊索顯/碘曲侖（等滲300mosm/KgH2O）2023/2/318第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)：水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。在分子結(jié)構(gòu)中引入醇基，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應(yīng)少。缺點(diǎn)：滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中毒癥狀，建議不用脊髓造影和腦室、腦池造影。

非離子型對(duì)比劑的優(yōu)缺點(diǎn)2023/2/319第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日非離子型對(duì)比劑的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥尿路造影、CT增強(qiáng)、DSA等禁忌癥蛛網(wǎng)膜下腔造影、腦室造影和腦池造影嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全碘劑過(guò)敏嚴(yán)重甲亢

2023/2/320第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

非離子對(duì)比劑是否一定要做過(guò)敏試驗(yàn)2023/2/321第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑安全性研究研究機(jī)構(gòu)：日本對(duì)比劑安全委員會(huì)研究目的：比較對(duì)比劑的安全性研究對(duì)象：337,647例病人結(jié)果：嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率離子組0.22%

非離子組0.04%結(jié)論：非離子型對(duì)比劑比離子型安全引自：《放射學(xué)雜志》1990年175卷2023/2/322第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)價(jià)值的研究研究機(jī)構(gòu)：日本對(duì)比劑安全委員會(huì)研究目的：比較對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)的價(jià)值研究對(duì)象：337,647例病人結(jié)果：結(jié)論：用小劑量對(duì)比劑進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)不能預(yù)測(cè)嚴(yán)重不良反應(yīng)引自：《放射學(xué)雜志》1991年178卷可靠性敏感性離子型對(duì)比劑1.2%3.7%非離子型對(duì)比劑0.0%0.0%2023/2/323第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日20世紀(jì)70、80年代初，對(duì)這些離子型含碘對(duì)比劑普遍要求做預(yù)試驗(yàn)。80年代后期，隨著非離子型對(duì)比劑的應(yīng)用，很大程度地提高了對(duì)比劑使用的安全性。90年代開(kāi)始?xì)W美、日本等國(guó)家開(kāi)始對(duì)非離子型含碘對(duì)比劑不再要求做對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)。國(guó)外碘過(guò)敏試驗(yàn)執(zhí)行現(xiàn)狀2023/2/324第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日“中國(guó)藥典2000版臨床用藥須知”“用對(duì)比劑前可以做過(guò)敏試驗(yàn)。應(yīng)注意對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果只具有參考價(jià)值。陽(yáng)性結(jié)果并不預(yù)示一定發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，也不能預(yù)示發(fā)生反應(yīng)的程度。陰性結(jié)果也存在嚴(yán)重反應(yīng)（包括致死反應(yīng)）的可能性。過(guò)敏試驗(yàn)本身也可導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”2023/2/325第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日“中國(guó)藥典2000版臨床用藥須知”對(duì)非離子型含碘對(duì)比劑未規(guī)定必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)我國(guó)的醫(yī)療護(hù)理等法規(guī)性文件仍視碘過(guò)敏試驗(yàn)為常規(guī)

在中國(guó)無(wú)論是離子型還是非離子型對(duì)比劑在使用前必須行碘過(guò)敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性方可使用對(duì)比劑。2023/2/326第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日碘過(guò)敏試驗(yàn)的新建議2005年8月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在“歐乃派克”說(shuō)明書(shū)修改申請(qǐng)的批件中明確：鑒于預(yù)試驗(yàn)對(duì)非離子型對(duì)比劑引起的過(guò)敏反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此不建議采用預(yù)試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)碘過(guò)敏。2023/2/327第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日碘過(guò)敏試驗(yàn)的方法常用的碘過(guò)敏試驗(yàn)：口服、眼結(jié)膜滴入、皮內(nèi)注射、靜脈注射推薦靜脈注射法：取同種對(duì)比劑1毫升，靜脈注射后觀察15分鐘。2023/2/328第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果判斷

口服法：有口麻、頭暈、心慌、惡心嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽(yáng)性皮內(nèi)法：

局部有紅腫硬塊，直徑超過(guò)1cm為(+)靜脈法：

觀察有無(wú)全身反應(yīng)，如有血壓、脈搏、呼吸和面色等改變?yōu)?+)

2023/2/329第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑副反應(yīng)的預(yù)防與救治2023/2/330第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑副反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)非特異反應(yīng)局部反應(yīng)2023/2/331第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑副反應(yīng)的原因過(guò)敏反應(yīng)

與對(duì)比劑的濃度、劑量、注射方式、速度和部位均無(wú)關(guān)機(jī)理：

（1）肥大細(xì)胞釋放組胺過(guò)敏反應(yīng)（2）抗原抗體復(fù)合物細(xì)胞免疫（3）激活系統(tǒng)（4）膽堿作用

2023/2/332第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑副反應(yīng)的原因非特異性反應(yīng)給藥方式：造影劑的濃度、劑量、速度和注入部位，高濃度、大劑量和注射速度過(guò)快將增加副反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。對(duì)比劑本身：

離子性可引起對(duì)比劑反應(yīng)；高粘稠度在微血管內(nèi)形成異物團(tuán)，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；高滲透壓血管內(nèi)皮屏障破壞，紅細(xì)胞損害，一過(guò)性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性及血管擴(kuò)張。

2023/2/333第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑副反應(yīng)的原因局部反應(yīng)對(duì)比劑滲出血管外2023/2/334第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

引起對(duì)比劑副反應(yīng)的高危因素

病人年齡：<1歲和>60歲過(guò)敏性疾?。合⑹n麻疹、濕疹肝、腎功能不良內(nèi)分泌失調(diào)：糖尿病心血管疾病：如心衰、心律失常水電解質(zhì)失衡癲癇對(duì)比劑過(guò)敏史靜脈條件差及穿刺技術(shù)不佳2023/2/335第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史。常規(guī)做好同種對(duì)比劑的過(guò)敏試驗(yàn)。簽署碘造影志愿書(shū)，防止醫(yī)療糾紛。嚴(yán)格掌握禁忌癥。對(duì)高危的人群盡量使用非離子型對(duì)比劑，并盡可能減少對(duì)比劑的用量。使用對(duì)比劑后，應(yīng)觀察30分鐘，及時(shí)發(fā)現(xiàn)延遲反應(yīng)。對(duì)比劑副反應(yīng)的預(yù)防（1）2023/2/336第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日體內(nèi)保持足夠水分，以利對(duì)比劑的排瀉，造影前到造影后24小時(shí)至少攝入水分100ml/h注意注射的方式與速度。提高護(hù)士的靜脈穿刺技術(shù)，盡量使用套管針。保留靜脈通道，以便及時(shí)有效處理副反應(yīng)

CT增強(qiáng)前可口服地塞米松10mg或苯海拉明5mg，并準(zhǔn)備腎上腺素一支。齊急救物品和藥品，如吸引器、氧氣。對(duì)比劑副反應(yīng)的預(yù)防（2）2023/2/337第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑副反應(yīng)的分級(jí)與治療2023/2/338第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Ring和Messmer對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)級(jí)別皮膚粘膜胃腸道呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)I紅斑蕁麻疹面部水腫粘膜水腫II－惡心（注射對(duì)比劑后）咳嗽呼吸困難心動(dòng)過(guò)速>30%低血壓（收縮壓降低>30%)III－嘔吐和/或腹瀉支氣管痙攣休克IV－呼吸停止心跳驟停2023/2/339第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

第一級(jí)副反應(yīng)

癥狀：措施：打噴嚏、咳嗽、打哈欠、皮膚發(fā)紅、低熱、惡心、嘔吐、寒顫。1.停止注射2.建立靜脈通道3.給予止吐藥潮紅、搔癢、蕁麻疹、眼瞼浮腫。1.靜注H1或H2受體阻斷藥2.必要的情況下靜脈注射糖皮質(zhì)激素2023/2/340第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

第二級(jí)副反應(yīng)

癥狀：措施：血壓下降1.平躺并保持新鮮空氣2.鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧3.快速滴注血漿代用品或林格氏液血壓下降合并呼吸困難、痙攣性咳嗽1.增加噴服1-2次支氣管擴(kuò)張氣霧劑,氨茶堿0.25克靜脈注射2.半坐位面罩給氧。必要時(shí)可靜脈給予安定5毫克以鎮(zhèn)靜病人3.糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于250-500毫克潑尼松龍）靜脈注射2023/2/341第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

第三級(jí)副反應(yīng)

癥狀：措施：休克（心動(dòng)過(guò)速、血壓驟降）抗休克、抗過(guò)敏支氣管（喉頭）痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作坐位，面罩給氧，氨茶堿、腎上腺素靜脈注射，必要時(shí)行氣管插管。H1或H2受體阻斷藥?kù)o注糖皮質(zhì)激素喉頭水腫可行氣管插管，必要時(shí)將氣管切開(kāi)肺水腫可行氣管插管，加壓給氧、并靜脈注射速尿、嗎啡驚厥安定靜脈注射2023/2/342第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

第四級(jí)副反應(yīng)

癥狀：措施：呼吸循環(huán)停止立即行心肺復(fù)蘇術(shù)（胸外心臟按壓、人工呼吸等）2023/2/343第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日過(guò)敏反應(yīng)的處理流程發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停藥，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生→立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1毫克，小兒酌減，注意保暖→給予氧氣吸入，解除支氣管痙攣；呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)→發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施→迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量→密切觀察患者意識(shí)、生命體征、尿量及其它臨床變化→準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程2023/2/344第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑外滲的預(yù)防與處理2023/2/345第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日..第二天2023/2/346第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日.第五天第六天第三周第二十八天2023/2/347第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑外滲的危險(xiǎn)因素嬰幼兒、老年人及神智不清患者末梢小靜脈及皮下組織較少的部位上行靜脈造影時(shí)止血帶未松開(kāi)留置靜脈導(dǎo)管或穿刺針注射超過(guò)20小時(shí)多處血管穿刺用膠布或繃帶固定的導(dǎo)管外滲不易察覺(jué)鋼針注射肢體注射部位動(dòng)脈功能不全或靜脈、淋巴管引流受阻，如動(dòng)脈硬化、糖尿病、血管手術(shù)后等2023/2/348第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑外滲的表現(xiàn)局部刺痛、燒灼感外觀局部水腫、形成紅斑、壓痛局部腫脹，范圍逐漸擴(kuò)大皮膚潰瘍和壞死2023/2/349第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑外滲腫脹的原因高滲透壓紅細(xì)胞皺縮聚集局部血管壓力血管通透性體液滲出腫脹局部微血管破裂循環(huán)障礙體液滲出腫脹局部腫脹加重循環(huán)障礙阻礙對(duì)比劑消散腫脹2023/2/350第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)比劑外滲的處理原則立即停止注射，拔針前盡量回抽外滲的對(duì)比劑住院觀察24小時(shí)24小時(shí)內(nèi)持續(xù)局部冰塊冷敷48小時(shí)內(nèi)抬高患肢局部透明質(zhì)酸浸潤(rùn)——加速對(duì)比劑吸收全身應(yīng)用類(lèi)固醇激素（尚有爭(zhēng)議）出現(xiàn)間隔綜合癥——外科手術(shù)患肢X線檢查，監(jiān)護(hù)滲出范圍2023/2/351第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑外滲的錯(cuò)誤處理熱敷使血管擴(kuò)張加速體液滲出加重腫脹50％硫酸鎂濃度比對(duì)比劑低加快腫脹速度95％酒精刺激性易損傷皮膚無(wú)修