肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病患者等結(jié)核病重點(diǎn)人群主動(dòng)開(kāi)展篩查，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，科學(xué)、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等配結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，擇必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估對(duì)于醫(yī)務(wù)熱源督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)美10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有擇緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)折情況。（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪時(shí)間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預(yù)（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因，若是不良反應(yīng)引起的，擇轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)合病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三)對(duì)弈篩查的結(jié)核病患者做好推介轉(zhuǎn)診，及時(shí)進(jìn)行電話隨訪，并做好轉(zhuǎn)診過(guò)程和轉(zhuǎn)診結(jié)果的相關(guān)記錄和材料保存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核隨訪記錄表”