病歷書(shū)寫(xiě)

第三篇病歷書(shū)寫(xiě)病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而寫(xiě)成的。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料，也可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。此外，病歷也是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。因此，編寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功。醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師必須努力學(xué)習(xí)和刻苦鍛煉，以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真地寫(xiě)好病歷。

第一章病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書(shū)寫(xiě)及時(shí)（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利

第一章病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)有嚴(yán)格的要求和規(guī)范，每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。

1．病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線(xiàn)；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。2．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。3．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。4．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。5．實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。6．門(mén)診病歷即時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。7．住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成。

8．危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。9．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。

10．疾病診斷·、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》(ICD—10、lCD—9—CM—3)的規(guī)范要求。11．各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日；急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2003—07—06，15：08(月、日、時(shí)，分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。12．各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄(患者姓名，住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁(yè)碼。

13．各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線(xiàn)相隔。張強(qiáng)/李紅14，凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。

15．對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。

16．規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)字一律用漢字。17．各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類(lèi)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、專(zhuān)科的全部?jī)?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén)備案。第二章病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書(shū)寫(xiě)住院病歷。住院病歷包括完整病歷和入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。此外，因相同的病再次住院可書(shū)寫(xiě)再入院病歷。

一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，要求在病人入院后24h完成。(一)住院病歷格式與內(nèi)容

1．一般項(xiàng)目(generaldata)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫(xiě)明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，供史者(注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，人院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。2．主訴(chiefcomplaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精練，不超過(guò)1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病人院定期化療。3．現(xiàn)病史圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。

(2)主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。(3)病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。(4)伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。(6)診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，藥物劑量及效果。(7)一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。(8)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。(9)若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。(10)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀(guān)記錄，不得主觀(guān)臆測(cè)。4．既往史(pasthistory)主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)預(yù)防接種及傳染病史；

(2)藥物及其他過(guò)敏史；

(3)手術(shù)、外傷史及輸血史；

(4)過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。5．系統(tǒng)回顧內(nèi)容。6．個(gè)人史主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

(2)生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

(3)職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。

(4)冶游史：有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。

7．婚姻史記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。

8．月經(jīng)史、生育史記錄格式如下：行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)

并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。初潮年齡月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)9．家族史(familyhistory)主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

(2)家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。(3)有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查二、住院期間常用醫(yī)療文件

(一)入院記錄入院記錄為完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式，要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，并且在入院24小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡(jiǎn)明記錄，免去摘要。（二）、再次住院病歷

1.如果病人再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容：

2.如因原病復(fù)發(fā)而再次住院，須將過(guò)去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演變與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入病歷中，對(duì)既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史可以從略，但如有新的情況應(yīng)加以補(bǔ)充。3.如因新患疾病而再次入院，須按首次住院病歷格式編寫(xiě)，并將過(guò)去的住院診斷按疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回顧之中。4.既往史、個(gè)人史、家族史、可以從略，須注明前次病歷號(hào)，有新情況須補(bǔ)充(三)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

1．入院不足24h出院的患者，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡(jiǎn)要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。2．入院不足24h死亡的患者，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入院、死亡記錄。

內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期，主訴、入院情況(簡(jiǎn)要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。

(四)病程記錄病程記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)另起一頁(yè)，并在橫線(xiàn)適中位置標(biāo)明“病程記錄”。這部分很重要，是住院經(jīng)過(guò)記錄的重要證據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)療水平，常常因疏忽造成失誤。1．病程記錄是指繼住院病歷或人院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2．書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。3．首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄(不需列題)，應(yīng)當(dāng)在患者人院后8h內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫(xiě)明即予施行的診療措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。4．病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。5．病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進(jìn)行記錄。6．病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷、內(nèi)容包括如下：

(1)患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。

(2)對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料。

(3)對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)，今后(近、遠(yuǎn)期)的診療計(jì)劃。

(4)實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷，診療操作的經(jīng)過(guò)情況，特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)，重要醫(yī)囑的更改及事由。

(5)他科會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況。(6)患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其親屬、代理人及患者組織介紹病情的談話(huà)要點(diǎn)(必要時(shí)可簽字)。

(7)診斷的確定、補(bǔ)充或原診斷的修正依據(jù)。(8)對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)。階段小結(jié)病程記錄，并在橫行適中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。階段小結(jié)的內(nèi)容包括小結(jié)日期、人院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(9)搶救病例的搶救記錄。搶救記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，但要在橫位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救記錄系指患者病情危重，采取措施時(shí)所作的記錄：搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審簽，包括危重病名稱(chēng)、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)(職務(wù))。(10)疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄。

(11)病程經(jīng)過(guò)中的其他各項(xiàng)記錄，如上級(jí)醫(yī)師查房記錄，手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、交班記錄和接班記錄、會(huì)診記錄和接收記錄、死亡記錄、出(轉(zhuǎn))院記錄等。

(12)法定傳染病的疫情報(bào)告情況。(五)同意書(shū)根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過(guò)程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫(xiě)同意書(shū)。1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢(xún)。2．手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括術(shù)前診斷，擬施行手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)應(yīng)包括檢查治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥。3．醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。4．同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸人病歷中保存。門(mén)診的各同意書(shū)交病案室存檔，其保管期限同門(mén)診病案。5．由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及身份證明的復(fù)印件隨同同意書(shū)歸檔。

6．新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等項(xiàng)目應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并如實(shí)告知患者及其近親屬。

(六)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級(jí)查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)在查房后及時(shí)完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。

1．書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱(chēng)。

2．下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫(xiě)“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。3．主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48h內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨氂锌浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的及時(shí)查房的記錄。

4．上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。(七)交(接)班記錄

1．交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24h內(nèi)完成。2．交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。3．交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)，解決方法和其他注意事項(xiàng)。

4．接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)，著重書(shū)寫(xiě)今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。5．對(duì)人院3天內(nèi)的病例可不書(shū)寫(xiě)“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24h內(nèi)書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)的病程記錄。(八)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄

1．會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角“急”字處畫(huà)圈，2．會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。

3．會(huì)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師簽名。

4．單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)直接書(shū)寫(xiě)在會(huì)診單上。

5．多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書(shū)寫(xiě)于病程記錄上，不另立專(zhuān)頁(yè)，但要在橫線(xiàn)適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”字樣，并記錄參加會(huì)診的人員姓名、職稱(chēng)及單位，主持人審核簽名。(九)轉(zhuǎn)出(入)記錄

1．轉(zhuǎn)出(入)記錄系指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。2．轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況下除外)。轉(zhuǎn)出記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，宜在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。

3．轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，最遲不超過(guò)24h。另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期?；颊咝彰?、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計(jì)劃。4．轉(zhuǎn)入科室如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄，出院(死亡)記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)即可。(十)病例討論記錄病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難(手術(shù)前)病例討論記錄”，各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。1．疑難病例討論記錄

(1)疑難病例討論記錄系指對(duì)確診困難或療效不佳病例討論的記錄。

(2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。(3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)；病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)。

(4)記錄者姓名，主持人總結(jié)并審簽。2．手術(shù)前討論記錄

(1)手術(shù)前討論記錄系指患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。

(2)凡甲、乙類(lèi)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。

(3)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。(4)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱(chēng)。術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。

(5)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。3．死亡病例討論記錄

(1)死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析意見(jiàn)的記錄；

(2)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師主持；

(3)討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行(特殊病例及時(shí)討論)；(4)記錄內(nèi)容：①討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱(chēng)、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。②參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。③記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。(十一)出(轉(zhuǎn))院記錄

1．出(轉(zhuǎn))院記錄系經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出(轉(zhuǎn))院時(shí)及時(shí)完成。

2，出(轉(zhuǎn))院記錄一式兩份，另立專(zhuān)頁(yè)；并在橫行適中位置標(biāo)明“出(轉(zhuǎn))院記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者或其近親屬，如系表格式專(zhuān)頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫(xiě)。

3．出(轉(zhuǎn))院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽。4．內(nèi)容包括

(1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號(hào)、入院日期、出(轉(zhuǎn))院日期、入院診斷、出(轉(zhuǎn))院診斷、住院天數(shù)。

(2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的結(jié)果及檢查號(hào)碼(X線(xiàn)號(hào)、病理檢查號(hào)等)。

(3)診療經(jīng)過(guò)：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過(guò)，手術(shù)日期及手術(shù)名稱(chēng)，切口愈合情況。

(4)出(轉(zhuǎn))院時(shí)情況：出(轉(zhuǎn))院時(shí)存在的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的陽(yáng)性結(jié)果。(5)出(轉(zhuǎn))院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他)，或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。

(6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，休息期限，復(fù)診時(shí)限、注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。

(7)門(mén)診隨訪(fǎng)要求。(十二)死亡記錄

1．死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成(最遲不超過(guò)24h)。

2．死亡記錄另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。

3．死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。4．記錄內(nèi)容

(1)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻，民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。

(2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。

(3)診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因和死亡時(shí)間(具體到分鐘)。

(4)死亡診斷。

(5)與患者近親屬商談尸檢的情況。(十三)手術(shù)前小結(jié)手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，但需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。

2．病歷摘要簡(jiǎn)要病史、重要陽(yáng)性及陰性體征。

3．術(shù)前診斷。4．診斷依據(jù)手術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫(xiě)內(nèi)容及數(shù)據(jù)。

5．手術(shù)指征。

6．?dāng)M施行手術(shù)名稱(chēng)和方式，擬施行手術(shù)日期。

7．?dāng)M行麻醉方式。8.術(shù)前準(zhǔn)備情況術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開(kāi)展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審批，手術(shù)同意書(shū)是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)等。

9.如手術(shù)前小結(jié)系專(zhuān)印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫(xiě)。(十四)手術(shù)記錄

1．手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但第一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。如系表格式專(zhuān)頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫(xiě)。

2．手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成。3．記錄內(nèi)容

(1)手術(shù)日期、時(shí)間，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)醫(yī)師，麻醉方法及麻醉醫(yī)師等基本項(xiàng)目。

(2)手術(shù)經(jīng)過(guò)：①術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度，解剖層次及止血方式。②探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。③手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱(chēng)及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱(chēng)；吻合口大小及縫合方法；縫線(xiàn)名稱(chēng)及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱(chēng)、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說(shuō)明。④術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。⑤送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱(chēng)及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況。⑥術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。⑦術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿(mǎn)意。(十五)手術(shù)后病程記錄

1．手術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。

2．第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

3．記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。

4．術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。

5．傷口愈合情況及拆線(xiàn)日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。

第二節(jié)門(mén)診病歷

(一)門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求

1．門(mén)診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位，藥物過(guò)敏史、身份證號(hào)及門(mén)診病歷編號(hào)等欄目并認(rèn)真填寫(xiě)完整；·每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期(年、月、日)和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間(年、月、日、時(shí)、分)，時(shí)刻按24h計(jì)。2．使用通用門(mén)診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上一次門(mén)診記錄下空白處蓋“XX年XX月XX日XX醫(yī)院XX科門(mén)診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫(xiě)。

3．兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。4．患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。

5．急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀(guān)察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀(guān)察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。6．初步診斷，診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線(xiàn)相隔，如XXX／XXX。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。

7．法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

8．門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。

9．門(mén)診病歷、住院證可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。(二)門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容[初診病歷](1)主訴：

(2)病史：

(3)體格檢查：

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查，器械檢查或會(huì)診記錄。

(5)初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“?”，并盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的事項(xiàng)。

(6)處理措施：①處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；②進(jìn)一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。[復(fù)診病歷](1)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。

(2)體格檢查：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

(3)需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目。(4)三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。

(5)診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷。

(6)處理措施要求同初診。

(7)持通用門(mén)診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷。

第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料(無(wú)論是問(wèn)診、體檢，還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料)經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。第一章診斷疾病的步驟（一）搜集資料(datacollection)1.病史：

2.體格檢查：

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：（二）分析、評(píng)價(jià)、整理資料（三）對(duì)疾病提出初步診斷（四）確立及修正診斷

第二章臨床思維方法（一）臨床思維的兩大要素1．臨床實(shí)踐2．科學(xué)思維（二）臨床診斷的幾種思維方法

臨床思維方法就是醫(yī)學(xué)上的邏輯思維方法。1.推理；2.尋找線(xiàn)索和診斷依據(jù)；3.對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)4.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)臨床思維程序：

1．從解剖的觀(guān)點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常?2．從生理的觀(guān)點(diǎn)，有何功能改變?3．從病理生理的觀(guān)點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。

4．考慮幾個(gè)可能的致病原因。

5．考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。

6．提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。

7．檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。

8．尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。

9．縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。

10．提出進(jìn)一步檢查及處理措施。

(三)診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題

1．現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象系指患者的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理改變。在診斷分析過(guò)程中，要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。2．主要與次要患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這些資料時(shí)，要分清哪些資料反映疾病的本質(zhì)。