第二節(jié)聞診患者病情語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、聽聲音嗅氣味口氣分泌物、排泄物

（一）語言語言強弱1、實證、熱證－－聲音重濁而粗、高亢洪亮、煩躁多言；2、虛證、寒證－－聲音輕清，細小低弱，靜默懶言；語言錯亂言為心聲－－心神1、譫語－－熱擾心神

神志不清，語無倫次，語意數變，聲高有力2、鄭聲－－心氣大傷、精神散亂，見于危重病人神志不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱（二）語言3、獨語－－心氣不足或氣郁痰結，見于癲證、郁證自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)4、言謇－－風痰阻絡，見于中風先兆或中風后遺證神志清楚，思維正常，但語言不流利，吐詞不清晰.（三）呼吸肺為氣之主腎為氣之根

16～20次/分呼吸氣粗而快－－熱證、實證呼吸氣微而慢－－寒證、虛證久病氣粗而斷續(xù)－－肺腎之氣欲絕，真虛假實證（四）咳嗽肺失肅降，肺氣上逆有聲無痰－－咳有痰無聲－－嗽有痰有聲－－咳嗽咳聲重濁，痰白清稀，鼻塞不通——外感風寒咳聲不揚，痰稠色黃不易咳出——肺中有熱咳聲沉悶，痰多色白易咳出——寒痰濕濁停聚干咳無痰，或痰少而粘——燥邪犯肺或肺陰虧虛咳聲輕清，氣短而促——肺氣虛百日咳(頓咳、“雞啼”)－－風邪與伏痰搏結陣發(fā)性咳嗽，咳后喉間有鷺鷥樣叫聲二、嗅氣味1.口氣2.汗氣3.痰涕氣味4.二便氣味5.經帶氣味

惡臭者——多屬實證、熱證；腥味者——多屬虛證、寒證。第三節(jié)

問診醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，以了解病情的一種診察方法。問診內容一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家庭史明·張景岳·《十問歌》

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨九問舊病十問因，再兼服藥參機變婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見再添片語告兒科，天花麻疹全占驗一、問寒熱（一）惡寒發(fā)熱——表證（表寒、表熱）（二）但寒不熱——里寒證（實寒、虛寒）（三）但熱不寒——里熱證

（實熱、虛熱）（四）寒熱往來——半表半里證二、問汗（一）表證辨汗有汗：外感風熱、表虛證無汗：外感風寒（二）里證辨汗

自汗

經常日間汗出，活動后尤甚――氣虛證

盜汗

夜間入睡之后汗出，醒后則汗止――陰虛證

三、問疼痛不通則痛－－實痛不榮則痛－－虛痛問診要點：部位、性質、程度、時間及喜惡。

實證——新病疼痛，痛勢劇烈，持續(xù)不解而拒按虛癥——久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止而喜按（一）問疼痛的性質性質特點臨床意義脹痛疼痛伴脹滿氣滯

刺痛痛如針刺、固定拒按血瘀

竄痛痛處游走不定或走竄攻沖風濕冷痛痛有冷感而喜暖寒邪阻絡、陽氣不足灼痛痛有灼熱感而喜涼熱邪竄絡、陰虛火旺酸痛疼痛伴酸楚不適感風濕侵襲或腎虛重痛疼痛伴沉重感濕邪困阻氣機（二）問疼痛的部位部位經絡典型癥狀頭痛陽明經前額連眉棱骨痛少陽經兩側頭痛連及耳部

太陽經后枕痛連項背

厥陰經巔頂痛

部位病證病邪特點四肢痛行痹風邪游走痛痛痹寒邪劇痛喜暖熱痹熱邪紅腫熱痛著痹濕痹濕邪重著而痛腎虛足跟痛或脛膝酸痛（二）問疼痛的部位1.食欲和食量

納呆、消谷善饑、饑不欲食、偏嗜食物

2.口渴和飲水3.口味四、問飲食口味

（一）失眠實證：邪氣內擾，氣機失調，痰熱食滯

虛證：心血不足，陰虛火旺（二）嗜睡實證：陽虛陰盛、痰濕內盛，困擾心神五、問睡眠六、問二便（一）問小便小便色黃而短小者——熱證尿白而清長——寒證尿頻尿急而色赤——膀胱濕熱夜尿頻數、余瀝不盡小便失禁、遺尿腎氣不固，膀胱失約（二）問大便1、便秘久病、老人、孕婦或產后便秘多屬虛證

新病便秘、腹脹、發(fā)熱多見于實熱證

2、泄瀉大便清稀如水或兼有惡寒發(fā)熱者——外感寒濕大便黃褐、熱臭、肛門灼熱——濕熱大便酸臭——食滯久瀉不止，腹脹納呆，面色萎黃——脾虛黎明前腹瀉——腎陽虛（五更泄）大便膿血，里急后重——痢疾七、問婦女（一）問月經

行經期（3～5天）

初潮年齡14歲────────末次月經時間（LMP）

月經周期（28天）或絕經年齡49歲經色暗紅，經質不稀不稠，不夾血塊，經量中等（50～100ml）。（l）月經先期

提前7天以上，連續(xù)兩個月經周期以上色深紅、質稠、量多－－熱證色淡紅、質稀、量多－－氣虛（2）月經后期延后7天以上，連續(xù)兩個月經周期以上量少、色淡紅、質稀、無腹痛－－血虛量少、質稀、經色紫暗夾塊、小腹冷痛、喜暖喜按－－寒凝（3）月經先后不定期提前或延后月經愆期經量或多或少，經色紫暗有塊、乳房脹痛――肝氣郁滯經量多少不定、色淡、質稀、腰膝酸軟――脾腎虛損1、月經不調2、經量異常（1）月經過多色紅而稠——熱證；色淡質稀——氣虛

（2）月經過少

色淡紅、質稀——血虛、腎虛；色紫暗有塊——寒凝、氣滯（3）崩漏非行經期間，陰道內出血

崩――來勢急，出血量多“漏者崩之漸”

漏――來勢緩，出血量少“崩者漏之甚”（4）閉經

生理性閉經：妊娠期、哺乳期、絕經期、暗經病理性閉經——沖任氣血失調八、問小兒（一）問出生前后情況小兒的先天情況、后天營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育（二）問預防接種、傳染病史和傳染病接觸史

6個月～5周歲小兒（三）問易使小兒致病的原因

切診，包括脈診和按診，是醫(yī)生用手對病人體表某些部位進行觸、摸、按、壓，從而獲得病情資料的診察方法。第四節(jié)切診一、脈診的部位

脈診脈診部位：常用取寸口脈。二、脈診的方法和注意事項

1、時間：清晨、環(huán)境安靜；

診脈時間：1分鐘以上2、體位：坐位或正臥位3、指法中指定關，食指切寸，無名指切尺。舉（輕取或浮?。?、按（沉取或重取）、尋（中?。霸\法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”《素問·脈要精微論》1.首先將中指置于關部2.食指置于寸部，無名指置于尺部三、正常脈象三部有脈，一息四至或五至（72-80次／分）

不浮不沉，不大不小，從容和緩——有胃

柔和有力，節(jié)律一致——有神

尺脈沉取有一定力量——有根

脈象隨生理活動和氣候環(huán)境不同而相應正常變化

如春脈弦、夏脈洪、秋脈浮、冬脈沉。（平脈、常脈）

1、浮脈【脈象】輕取即得，重按反減；舉之有余，按之不足

【主病】表證2、沉脈【脈象】輕取不應，重按始得舉之不足，按之有余。

【主病】里證四、常見病脈與主病

3、遲脈【脈象】脈來遲慢，一息不足四至，相當于每分鐘脈搏60次以下【主病】寒證

4、數脈【脈象】一息脈來五至以上相當于每分鐘脈搏在90次以上【主病】熱證5、虛脈【脈象】三部脈舉之無力，按之空虛【主病】虛證6、實脈【脈象】三部脈舉按均有力，來盛去亦盛【主病】實證7、洪脈【脈象】脈大有力，狀若波濤洶涌,來盛去衰【主病】熱盛8、細脈【脈象】脈細如線，但應指明顯【主病】虛證，濕病9、滑脈【脈象】往來流利，如珠走盤，應指圓滑【主病】痰飲，食滯，實熱10、澀脈【脈象】往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，與滑脈相反【主病】傷精，血少，氣滯血瘀，痰食內停11、結脈【脈象】脈來緩而時一止，止無定數【主病】陰盛氣結12、代脈【脈象】脈來一止，止有定數，良久方來【主病】臟氣衰微13、促脈【脈象】脈來數而時一止，止無定數【主病】陽盛實熱，邪實阻滯按診目的檢