壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)評價內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評分等級存在問題ⅠⅡⅢⅣⅤ評估患者（10分）2.5評估患者營養(yǎng)狀態(tài)：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺2.521.5102.5局部皮膚狀態(tài)：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、破潰、感染2.521.5102.5壓瘡的危險因素：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素2.521.5102.5壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（Ⅰ°淺度潰瘍期、Ⅱ°壞死潰瘍期）2.521.5102、護(hù)理要點(diǎn)（70分）減少局部受壓：5（1）對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次543215（2）受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間543215（3）長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施543215（4）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)543215（5）躁動者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護(hù)54321皮膚保護(hù)：5（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液543215（2）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激543215（3）對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥543215感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷543215加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時少食多餐54321壓瘡護(hù)理：8（1）淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)876546（2）炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)654326（3）潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合654323、指導(dǎo)患者（15分）5教會患者或家屬預(yù)防壓瘡的措施543213指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力321003指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉321004幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合432104、提問（5分）5543215、總分10010080604020注釋：評分等級：“Ⅰ級”表示操作熟練、規(guī)范，無缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語言通俗易懂；“Ⅱ級”表示操作熟練、規(guī)范，有1~2處缺項(xiàng)，與病人溝通不夠自然；“Ⅲ級”表示操作欠熟練、規(guī)范，有2~3處缺