附件1：防腐蝕設計資格申請報告申請單位：填表日期：年月日中國工業(yè)防腐蝕技術(shù)協(xié)會制防腐蝕設計資格申請書（新申請單位填寫）中國工業(yè)防腐蝕技術(shù)協(xié)會：我單位申請下述范圍的防腐蝕設計，嚴格執(zhí)行防腐蝕設計有關的安全技術(shù)法規(guī)和技術(shù)標準，保證設計質(zhì)量，請予以受理。申請單位（公章）年月日申請內(nèi)容單位名稱單位地址郵編法人代表電話申請防腐蝕設計資格范圍1.6.2.7.3.8.4.9.5.10.法定代表人簽字：（公章）年月日注：有效期滿換證及擴大設計范圍的申請單位無此頁。防腐蝕設計資格擴大設計范圍申請書（申請擴大設計范圍的單位填寫）中國工業(yè)防腐蝕技術(shù)協(xié)會：我單位已取得了防腐蝕設計資格證書，編號為，現(xiàn)我單位的設計能力已有了進一步的提高，根據(jù)我單位現(xiàn)狀，特申請資格范圍擴大，請予以受理。申請單位（公章）年月日申請內(nèi)容單位名稱單位地址郵編法人代表電話原設計資格范圍擴大范圍后設計資格范圍1.1.2.2.3.3.4.4.5.5.6.6.7.7.8.8.9.9.10.10.法定代表人簽字：（公章）年月日注：新申請單位及有效期滿換證的單位無此頁。防腐蝕設計資格換證申請書（有效期滿換證單位填寫）中國工業(yè)防腐蝕技術(shù)協(xié)會：我單位于年月日取得了防腐蝕設計資格證書，編號，將于年月日有效期滿。我單位將繼續(xù)從事防腐蝕設計業(yè)務，因此申請換領防腐蝕設計資格證書，請予受理。申請單位（公章）年月日申請內(nèi)容單位名稱單位地址郵編法人代表電話防腐蝕設計資格范圍1.6.2.7.3.8.4.9.5.10.法定代表人簽字：（公章）年月日注：新申請單位及擴大設計范圍的單位無此頁。單位法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本單位此次填報的《防腐蝕設計資格申請報告》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次防腐蝕設計資格申請所提供的資料如有虛假，本單位愿接受協(xié)會和有關行政主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。（公章）單位法定代表人：（簽名）年月日單位基本情況單位名稱單位注冊地址郵政編碼單位詳細地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型成立時間年月日聯(lián)系電話傳真企業(yè)網(wǎng)址電子郵箱法定代表人職務職稱企業(yè)經(jīng)理職務職稱技術(shù)負責人職務職稱注：1.單位類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；2.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應在該項填空處用“無”表示。二、單位簡介注：本簡介可復制加頁。三、單位組織機構(gòu)框圖四、單位經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月年月像片職務職稱最高學歷何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、單位技術(shù)負責人簡歷姓名性別出生年月年月像片職務職稱最高學歷何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、單位各級設計人員概況姓名性別年齡文化程度專業(yè)技術(shù)職稱防腐蝕設計經(jīng)歷注：1.不從事防腐蝕設計人員不填此表；2.本名單可復制加頁。七、主要技術(shù)裝備序號名稱規(guī)格數(shù)量（臺/套）性能價值（萬元）原值凈值注：本表可復制加頁。八、設計規(guī)范、標準及常用設計手冊序號標準、規(guī)范號名稱數(shù)量（套）注：本表可復制加頁。九、典型設計成果項目之一工程名稱工程地址合同編號開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量工程總造價萬元設計費用萬元設計性質(zhì)受委托設計□自行設計□其他□（需說明）：設計完成時間年月日工程竣工時間年月日質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明項目之二工程名稱工程地址合同編號開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量工程總造價萬元設計費用萬元設計性質(zhì)受委托設計□自行施工設計□其他□（需說明）：設計完成時間年月日工程竣工時間年月日質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設單位聯(lián)系人聯(lián)系