開辦藥品經(jīng)營零售企業(yè)申請書申請人（蓋章）郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)擬辦企業(yè)倉庫地址經(jīng)營方式擬經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在口內(nèi)打，）麻醉藥品口、精神藥品口、醫(yī)療用毒性藥品口；生物制品口；中藥材口、中藥飲片口、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑口、抗生素原料藥口、抗生素制劑口、生化藥品口、診斷藥品口。擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱、學歷擬辦企業(yè)負責人職務(wù)技術(shù)職稱、學歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負責人職務(wù)技術(shù)職稱、學歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理部門負責人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真人職工總數(shù)員從事質(zhì)量管理、驗收、藥學技術(shù)人員數(shù)情況養(yǎng)護人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積年月日受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》申請表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：受理部門：受理日期：填報說明1、申辦單位或申請人，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、填寫內(nèi)容應(yīng)準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復印件。4、其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。

表1企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在口內(nèi)打，）麻醉藥品□、精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品口；生物制品口；中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑□、抗生素原料藥口、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品口。法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱、學歷企業(yè)負責人職務(wù)技術(shù)職稱、學歷企業(yè)質(zhì)量負責人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師及學歷質(zhì)量管理部門負責人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員^總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積

（平方米）設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用表2現(xiàn)場檢查情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：參加檢查員所在單位姓名職務(wù)

審批意見

發(fā)證部;批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）許可登記事項內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人（或非