第7頁共7頁醫(yī)療事故?賠償協(xié)議?書甲方?：（醫(yī)療?機構）?乙方：（?患方）?甲乙雙方?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理條例》?之規(guī)定，?經協(xié)商，?在完全自?愿的情況?下達成如?下協(xié)議：?一、患?者基本情?況：姓?名：年齡?：性別：?籍貫：住?址：身?份證號：?住院號：?疾病診?斷：治?療結果：?二、甲?乙雙方共?同認定的?醫(yī)療事故?等級：?三、醫(yī)療?事故原因?：四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費：_?___元?；2、?誤工費：?____?元；3?、住院伙?食補助費?：___?_元；?4、陪護?費：__?__元；?5、殘?疾生活補?助費：_?___元?；6、?殘疾用具?費：__?__元；?7、喪?葬費：_?___元?；8、?被撫養(yǎng)人?生活費：?____?元；9?、交通費?：___?_元；?、住宿費?：___?_元；?、精神損?害撫慰金?：___?_元；?、患者死?亡參加喪?葬活動的?患者的配?偶和直系?親屬所需?交通費、?誤工費、?住宿費：?____?元（不超?過___?人）合?計：__?__元?五、賠償?款給付時?間：六?、違約責?任七、?其他1?、出院處?理：2?、如為死?亡患者，?尸體處理?：3、?其他：?八、上述?協(xié)議經雙?方簽字或?蓋章后生?效。甲?方：__?____?____?????????乙方：?____?____?__代?理人：_?____?____?_????????代理人：?____?____?__日?期：__?____?____?????????日?期：__?____?____?見證人?：日期：?注：具?體條款根?據(jù)不同情?況可以增?減醫(yī)療?事故賠償?協(xié)議書（?二）甲?方：醫(yī)?院地址：?聯(lián)系電?話：郵?政編碼：?乙方：?性別：?年齡：?身份證?號碼：?住址：?聯(lián)系電話?：郵政?編碼：?與患者關?系：□患?者本人、?□法定監(jiān)?護人、□?委托代理?人、□其?他直系親?屬(若非?患者本人?，必須附?授權文件?、身份關?系證明材?料;如患?者已經死?亡，乙方?必須為死?者的合法?第一順序?繼承人或?其委托代?理人，并?出具相關?身份證明?材料或委?托授權文?件。)?甲、乙雙?方就患者?(身份證?號碼：)?于___?_年__?__月_?___日?至___?_年__?__月_?___日?因診治在?甲方住院?/門診治?療(住院?/門診病?案號)期?間發(fā)生的?醫(yī)療爭議?，經雙方?友好協(xié)商?一致，自?愿達成如?下協(xié)議，?以便共同?遵守。?1、(簡?述治療經?過)。?2、(患?者的現(xiàn)狀?)。3?、(是否?需要繼續(xù)?治療以及?如何治療?)。4?.(醫(yī)療?事故的原?因)。?5、級醫(yī)?學會鑒定?確認醫(yī)療?事故等級?：___?____?____?____?____?____?____?_。6?、甲方已?經告知乙?方醫(yī)療糾?紛經鑒定?為醫(yī)療事?故后，其?享有的各?項權利和?解決爭議?的所有合?法途徑，?如：向衛(wèi)?生行政部?門提出調?解申請;?向法院提?起民事訴?訟等，但?乙方自愿?放棄就本?醫(yī)療爭議?其所享有?的上述權?利。7?、賠償數(shù)?額和給付?方式：?甲方就本?次醫(yī)療事?故向乙方?一次性賠?償人民幣?元。8?、乙方自?甲方給付?賠償款后?，不再以?任何理由?就本次醫(yī)?療事故向?甲方提出?任何要求?，或要求?第三方追?究甲方任?何責任。?9、違?約責任：?甲乙雙方?如一方違?反本協(xié)議?，則需向?對方支付?違約金元?。10?、本協(xié)議?以下列文?件作為附?件，為本?協(xié)議不可?分割的一?部分：?(1)乙?方與患者?的身份關?系證明材?料或授權?文件;?(2)醫(yī)?療事故技?術鑒定書?。11?、本協(xié)議?一式份，?甲乙雙方?各執(zhí)一份?。12?、本協(xié)議?自雙方簽?字、蓋章?之日起生?效。甲?方：__?____?____?(蓋章)??????乙方：?____?____?__(蓋?章)(簽?字)(?患者本人?)(患?者父母)?(患者?配偶)?(患者所?有子女)?(委托?代理人)?___?_年__?__月_?___日????????___?_年__?__月_?___日?醫(yī)療事?故賠償協(xié)?議書（三?）甲方?：醫(yī)院?乙方(或?患者近親?屬)：?患者基本?情況：?姓名：性?別：年齡?：住址：?住院號：?經過調?解，醫(yī)院?、患者雙?方就該醫(yī)?療糾紛自?愿達成如?下協(xié)議：?一、甲?乙雙方同?意在不通?過鑒定明?確爭議的?原因和責?任的情況?下自行協(xié)?商解決。?二、甲?方自愿賠?償乙方：?三、甲?乙雙方放?棄基于該?醫(yī)療糾紛?的一切權?利。四?、違約責?任：本協(xié)?議對該醫(yī)?療糾紛一?次性處理?終結，任?何一方不?得反悔。?一方反悔?的，應向?對方支付?違約金元?。五、?本協(xié)議經?甲乙雙方?簽字、蓋?章生效。?協(xié)議文本?一式二份?，甲乙雙?方各執(zhí)一?份。甲?方：乙?方：_?___年?____?月___?_日醫(yī)?療事故賠?償協(xié)議書?（四）?甲方：_?____?____?_人民醫(yī)?院乙方?：死者家?屬?；?者，__?__女，?____?歲，住_?___，?因病于_?___年?____?月___?_日16?：00收?入二內科?，因搶救?無效于1?6：__?____?____?分高死亡?，家屬對?其治療措?施持有異?議而與院?方發(fā)生糾?紛，家屬?方不同意?行司法鑒?定或醫(yī)療?事故鑒定?程序，要?求與院方?協(xié)調解決?問題，經?區(qū)衛(wèi)生局?領導主持?協(xié)商調解?，達成以?下協(xié)議：?1、甲?方一次性?給與糾紛?調解費