附件：1、《北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核機構登記表》2核的機構一覽表》3、《北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核表》4（分》5表》6表》7、《北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核匯總表》

北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核考核機構登記表北京市中醫(yī)管理局、區(qū)縣衛(wèi)生公章局中醫(yī)管理局審批意見年月 日機構名稱通訊地址郵編：□綜合醫(yī)院是否設置中醫(yī)科□機構名稱通訊地址郵編：□綜合醫(yī)院是否設置中醫(yī)科□中醫(yī)科床位數：機構類別□中醫(yī)醫(yī)院□民族醫(yī)醫(yī)院□其他機構法人聯(lián)系電話手機醫(yī)師人數床位數機構登記號機構等級機構性質提交申請材料（附后）1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或社會團體法人登記證書副本復印件；2、定期考核委員會組成人員名單;3、定期考核工作制度；申請機構意見法人簽章機構公章年月日聯(lián)系電話： 傳真：、

北京市各區(qū)縣委托承擔中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核的機構一機構名稱地址機構名稱地址機構類別機構性質醫(yī)師數床位數注：機構類別為綜合醫(yī)院的,填寫設置中醫(yī)科級床位情況;機構性質為營利和非營利北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核表姓名性別北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核表姓名性別年齡工作單位專業(yè)執(zhí)業(yè)情況在職 返聘現(xiàn)任技術職稱獲得時間年月最高學歷獲得時間年月醫(yī)師資格證書號碼獲得時間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼執(zhí)業(yè)注冊所在機構注冊時間年月執(zhí)業(yè)類別職業(yè)級別醫(yī)師基本信息（醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等）執(zhí)業(yè)注冊機構（公章）年 月 日執(zhí)業(yè)注冊機 工作成績測評（包醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關規(guī)定和要考核周期內完成工作量構意服從衛(wèi)生行政部門的調遣和本機構的安排，及時完成相關任務的情況）意執(zhí)業(yè)注冊機構（公章）見 年 月 日考核周期：考核周期：執(zhí)行簡易程序：年是□理由：月至年月考核信息考核機構名稱：考核完成時間：年月日考核機構意見業(yè)務水平測評理由□通過住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓考試考核□通過晉升上一級專業(yè)技術職務考試考核辦公室(公章）年 月 日考核結果考核結論：合格不合格考核機構（公章）年 月 日備注提交申請材料（附后）1、醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復印件；2、參加簡易程序考核提交證明文件；3、業(yè)務水平測評免試的提交證明文件注：1、請在選定的□劃√，此表一式二份，執(zhí)業(yè)機構和考核機構各留存一份。2、考核不合格原因、考核結果有異議的處理情況及其他需說明的問題記入備注欄。填表日期：北京市中醫(yī)管理局制

中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核表(中醫(yī)藥特色部分）考核年度:姓名 性別 出生年月 年 學歷 畢業(yè)學校工作單位

參加工作年 月時間醫(yī)師資格證書編碼

取得時間 年 月 級

□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

執(zhí)業(yè)取得時間 年 月范圍1．中醫(yī)特色指標考核考 辨證論治優(yōu)良率 合格□ 不合格□核 中成藥辨證使用率 合格□ 不合格工意 中藥飲片處方占門診處方總數比例 合格□ 不合格□作見 非藥物中醫(yī)技術治療人次占門診總人次比例 合格□ 不合格□成考 2．中醫(yī)病歷質量考核 合格□ 不合格□績核 執(zhí)業(yè)機構評定意見：評意 合格□ 不合格□定見 執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見：同意□ 不同意□中醫(yī)診療行為規(guī)范考核 合格□ 不合格□中醫(yī)言語儀表規(guī)范考核 合格□ 不合格□職業(yè) 執(zhí)業(yè)機構評定意:道德合格□ 不合格□評定執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見：同意□ 不同意□業(yè)1。繼續(xù)教育考核2。法律法規(guī)考核3.基礎知識考核中醫(yī)基礎理論考核經典理論考核合格□ 不合格合格□ 不合格□合格□ 不合格□合格□ 不合格務常用方劑考核合格□ 不合格□水平測中醫(yī)診療考核4.中醫(yī)非藥物療法考核基本技術考核合格□ 不合格□合格□ 不合格□評專科技術考核5。醫(yī)學人文考核結論合格□ 不合格□合格□ 不合格合格□ 不合格□考核機構蓋章 年 月 日考核結論考核結論考核結果合格□不合格□考核機構蓋章年月日備注.在選定的□內打“∨2?？己瞬缓细裨颉己私Y果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。

北京市按一般程序考核的中醫(yī)類別醫(yī)師登記表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構蓋章： 填表人：序號姓名序號姓名性別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別專業(yè)考核結果職業(yè)道德工作成績、

北京市按簡易程序考核的中醫(yī)類別醫(yī)師登記表序號姓名性別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構（蓋序號姓名性別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別專業(yè)注：申請簡易程序的理由需描述清楚，如獲獎要注明何種獎項何種獎勵等。附件7、（醫(yī)療機構不需填寫）北京市中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核匯總表（執(zhí)業(yè)醫(yī)師□助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師□）