重型腦損傷基于ICP監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)治療第一部分：基本理論由于社會(huì)發(fā)展，顱腦外傷日益增多，占全身各部位損傷的10-20%，外傷致死的病例中顱腦傷致死者占40%。在手術(shù)方式?jīng)]有里程碑式進(jìn)展的背景下，重型顱腦損傷的死亡率由上世紀(jì)80年代的40%左右下降到目前的20%，得益于治療理念及監(jiān)護(hù)的發(fā)展。背景CCUSBP、DBP、MAP、CVP、PA、PWP、CO、SVR、Sat、O2、CO2、pH、Hg、CK-MB、troponin、EKG、ECHO、Thallium200drugsNICUMAP、ICP4drug背景顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁產(chǎn)生的壓力，以腦脊液壓力為代表(金標(biāo)準(zhǔn))。顱內(nèi)壓增高特別是難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。嚴(yán)重的顱腦損傷后顱內(nèi)壓可以異常顯著的增高，并隨著時(shí)間動(dòng)態(tài)變化。傳統(tǒng)的臨床觀察有很大的局限性。ICP背景神志瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)癥狀GCS評(píng)分減壓窗皮瓣張力影像學(xué)檢查傳統(tǒng)臨床觀察背景鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛影響了神志及癥狀的觀察。相對(duì)啞區(qū)早期可能無(wú)癥狀，甚至部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)。去骨瓣處皮瓣張力高，僅反映術(shù)區(qū)局部壓力。顱內(nèi)壓增高往往早于神經(jīng)功能惡化，甚至“talkanddie”。CT可提示顱內(nèi)壓增高但不能定量，觀察時(shí)間窗有關(guān)。CT明顯異常的患者顱內(nèi)壓也可能正常，搬動(dòng)危重病人有風(fēng)險(xiǎn)。背景當(dāng)我們治療高血壓的時(shí)候需要測(cè)量并監(jiān)測(cè)血壓。同樣我們治療高顱壓的時(shí)候也需要測(cè)量并監(jiān)測(cè)顱壓。背景自1960年以后Lundberg等將ICP監(jiān)測(cè)開始大量應(yīng)用于臨床，已經(jīng)有了60多年歷史。是現(xiàn)代創(chuàng)傷性腦損傷的里程碑式標(biāo)記。已成為重型腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)基本措施。以此為主線的綜合性治療發(fā)揮著重要的作用。背景ICP監(jiān)測(cè)指證ICP監(jiān)測(cè)部位ICP監(jiān)測(cè)應(yīng)用背景適應(yīng)征強(qiáng)烈推薦急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。推薦急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS9-15分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。指征適應(yīng)征GCS評(píng)分3-8分且頭顱CT掃描異常（B-2）評(píng)分3-8分但CT無(wú)明顯異常者，年齡>40歲，SBP<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)（C-3）GCS9-12分，綜合評(píng)估有顱內(nèi)壓增高之可能，也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（C-3）指征臨床首選腦室植入探頭其次為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置探頭監(jiān)測(cè)部位定義：腦動(dòng)脈血壓和矢狀竇出口前的腦靜脈床的壓力差。過高引起腦充血，過低引起腦缺血。通過公式間接計(jì)算出腦灌注壓CPP=MAP-ICP通過ICP/CPP間接認(rèn)識(shí)顱內(nèi)情況，估計(jì)腦血流和腦代謝等情況。腦灌注壓（CPP）應(yīng)用一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)建立，即可獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)數(shù)值，是量化了的評(píng)判指標(biāo)。不同的病理生理機(jī)制導(dǎo)致ICP升高，需應(yīng)用一個(gè)系統(tǒng)化的方法來(lái)針對(duì)性處理。從“低技術(shù)”到“高技術(shù)”遞增，避免“激進(jìn)”的方法。降顱壓的階梯治療。應(yīng)用控制ICP的階梯治療ICP的數(shù)值常常卻取決于體位，直立時(shí)ICP可能下降到-5mmHg。增加靜脈回流、加強(qiáng)腦脊液引流降低顱內(nèi)壓。過高頭位可能導(dǎo)致CPP下降。傳統(tǒng)上采用一個(gè)二者兼顧的高度。有20-30°和30-45°兩種主張。結(jié)合臨床狀況和ICP，個(gè)體化處理。控制ICP的階梯治療頭位：頭高腳低位30°保持頸部和軀干軸性正位伸直。避免頸部靜脈扭曲，保持頸靜脈引流通暢。氣管切開的病人還應(yīng)注意氣管套管固定物的松緊度，避免頸靜脈受壓。控制ICP的階梯治療體位：頭部置于正中位積極處理發(fā)熱，目標(biāo)體溫35-37℃。體溫升高可提高腦代謝及腦血流，加重腦水腫。早期可使用美林，控制吸收熱。吲哚美辛收縮腦血管，不提倡長(zhǎng)期使用。物理方法降溫：冰帽、降溫毯、降溫服，血管內(nèi)降溫，注意寒戰(zhàn)的控制?？刂艻CP的階梯治療體溫：控制于正?；蚱停档湍X代謝率保持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)血壓。低血壓直接引起腦血管擴(kuò)張、ICP升高。低血壓時(shí)腦灌注壓下降影響腦供血，腦缺血加重腦水腫。嚴(yán)重影響預(yù)后，應(yīng)盡量避免或及早處理低血壓。高血壓對(duì)ICP的危害沒有低血壓重，當(dāng)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損時(shí)，可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加、腦水腫及ICP升高?？刂艻CP的階梯治療血壓和有效血容量的維持：有氣道梗阻表現(xiàn)、通氣氧合障礙的病人及早建立人工氣道。必要時(shí)早期氣管切開，減低呼吸道阻力。重視氣道的濕化和溫化，不建議常規(guī)使用支氣管擴(kuò)張劑。重視聲門下吸引的使用。制定個(gè)體化得肺部綜合性的物理治療?？刂艻CP的階梯治療氣道的管理重型腦損傷后兒茶酚胺大量分泌、炎性反應(yīng)等機(jī)制。腦損傷后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征造成對(duì)腦組織的“二次打擊”，加重繼發(fā)性損害。控制ICP的階梯治療腦保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯荷窠?jīng)源性肺水腫在結(jié)合血?dú)夥治龅那闆r下，目標(biāo)氧分壓＞60mmHg，目標(biāo)二氧化碳分壓35-40mmHg（ICP控制不滿意時(shí)，可允許32-35mmHg的輕度過度通氣）。避免腦組織缺氧、長(zhǎng)期過度通氣、腦血管收縮減少腦血流量。在神經(jīng)源性肺水腫、ARDS時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣時(shí)peep等參數(shù)設(shè)置。控制ICP的階梯治療腦保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯烘?zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分應(yīng)用目的在于提高患者的舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作、更重要的是腦保護(hù)作用。是低溫治療的常規(guī)輔助用藥?！袄潇o”控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。重中之重，無(wú)監(jiān)護(hù)勿鎮(zhèn)靜?？刂艻CP的階梯治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛先行。根據(jù)治療的目的，合理的設(shè)定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的程度。采用滴定的方式，給予合理的劑量，輕度鎮(zhèn)靜。長(zhǎng)期（使用超過7天）使用應(yīng)采用逐步減量，避免出現(xiàn)戒斷癥狀。控制ICP的階梯治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜丙泊酚右美托咪定咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制ICP的階梯治療如果需要靜脈給予阿片類止痛劑，推薦使用芬太尼。用于急性疼痛患者的快速止痛，首選芬太尼嗎啡作用時(shí)間長(zhǎng)，可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物可能誘發(fā)抽搐，并不適合腦損傷患者應(yīng)用。在結(jié)合血?dú)夥治龅那闆r下，目標(biāo)氧分壓＞60mmHg，目標(biāo)二氧化碳分壓35-40mmHg（ICP控制不滿意時(shí)，可允許32-35mmHg的輕度過度通氣）。避免腦組織缺氧、長(zhǎng)期過度通氣、腦血管收縮減少腦血流量。在神經(jīng)源性肺水腫、ARDS時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣時(shí)peep等參數(shù)設(shè)置。控制ICP的階梯治療腦保護(hù)性通氣及血?dú)夥治觯鹤?960年開始高滲療法即被應(yīng)用于腦占位效應(yīng)和ICP增高的治療，迄今為止仍是主要手段。理想的滲透性制劑應(yīng)該是潴留在血管中，減輕腦水腫。歷來(lái)最常用的是甘露醇，會(huì)通過受損的BBB堆積在腦組織中，導(dǎo)致水分彌散到腦組織中產(chǎn)生“反跳性”ICP增高。滲透性治療：目標(biāo)300-320mOsmol/L控制ICP的階梯治療高滲鹽水（HTS）最早用于創(chuàng)傷性低血壓患者的液體復(fù)蘇。相比甘露醇更不易透過完整的BBB，持續(xù)擴(kuò)容無(wú)繼發(fā)性利尿的作用。通過增加晶體滲透壓發(fā)揮作用。3%高滲氯化鈉的滲透壓為1027mmol/L接近甘露醇（1098mmol/L）目標(biāo)血清鈉離子濃度控制在145-155mmol/L滲透性治療：目標(biāo)300-320mOsmol/L控制ICP的階梯治療血漿滲透壓：280-300mOsmol/L間接計(jì)算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.8血?dú)夥治瞿I臟病實(shí)驗(yàn)室控制ICP的階梯治療當(dāng)以上手段均無(wú)法較好的控制ICP，開放腦脊液引流。主張少量釋放每次3-5ml，每天100-150ml。避免短期內(nèi)大量釋放，導(dǎo)致ICP驟降，CPP過高，加重腦水腫。有利于水腫液的廓清。注意腦室引流管的管理?？刂艻CP的階梯治療腦脊液外引流階梯治療的目標(biāo)：綜合控制顱內(nèi)壓≤20mmHg，保障腦灌注壓50-70mmHg。重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應(yīng)控制在60-70mmHg（IIB）。如果不能達(dá)標(biāo)，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。可考慮行去骨瓣減壓，甚至內(nèi)減壓術(shù)。將傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療，變?yōu)榫珳?zhǔn)數(shù)據(jù)的目標(biāo)化治療?？刂艻CP的階梯治療第二部分：病例匯報(bào)病例匯報(bào)患者呂**，男，45歲，因“外傷后人事不省、嘔吐75分鐘"自外院轉(zhuǎn)來(lái)。傷后即處昏迷,嘔吐，右耳有血性液體流出。致傷原因：騎電動(dòng)車與卡車相撞轉(zhuǎn)業(yè)軍人，體質(zhì)好，無(wú)長(zhǎng)期使用抗凝藥物，受傷前未飲酒。病史P89次／分，R26次／分，BP105／98mmHg，SaO298%中昏迷，無(wú)躁動(dòng)，GCS=E1+V1+M3=5分，右側(cè)頂枕頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。全身多處皮膚擦挫傷，左側(cè)大腿中段腫脹畸形，有骨摩擦感。病例匯報(bào)查體頭顱CT（傷后2小時(shí)）示：左側(cè)額顳頂枕顱骨內(nèi)板下低高混雜密度影，中線明顯右移，基底池受壓，右側(cè)顳骨骨折。影像學(xué)檢查病例匯報(bào)胸部CT：兩下肺挫傷、肋骨骨折。X片：左股骨干骨折、左側(cè)腓骨骨折。影像學(xué)檢查病例匯報(bào)1.復(fù)合傷

1.1特急性特重型內(nèi)開放性顱腦損傷

1.1.1左側(cè)額顳頂硬腦膜下血腫

1.1.2對(duì)沖性左額顳頂廣泛腦挫裂傷1.1.3急性腦疝（顳葉鉤回疝）1.1.4創(chuàng)傷性彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.1.5右顳骨線形骨折、右中顱窩骨折1.1.6原發(fā)性腦干傷？1.2閉合性肢體損傷1.2.1左股骨干骨折

1.2.2左腓骨骨折1.3閉合性胸部損傷1.3.1兩肺挫傷1.3.2右側(cè)6、7肋骨骨折病例匯報(bào)左側(cè)額顳頂大骨瓣開顱+硬膜下血腫清除+腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓。Codman基本型，置于非減壓區(qū)硬膜下。手術(shù)過程血壓平穩(wěn)，未使用升壓藥。術(shù)后首次測(cè)得ICP6mmHg自主呼吸恢復(fù)，保留氣管插管昏迷，無(wú)躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，皮瓣張力不高。手術(shù)治療病例匯報(bào)頭顱CT（術(shù)后20分鐘）：右側(cè)幕上下騎跨性巨大硬膜外血腫，血腫呈低高混合密度，環(huán)池明顯受壓，中線明顯左移，左額腦內(nèi)血腫。復(fù)查CT病例匯報(bào)入手術(shù)間測(cè)得BP110／60mmHg，P80次／分，ICP38mmHg后矢狀竇及橫竇交界處出血洶涌。術(shù)中出血800ml，減壓后血壓一度下降。輸紅細(xì)胞懸液、血漿1200ml。術(shù)后測(cè)得ICP10mmHg自主呼吸恢復(fù)，保留氣管插管昏迷，無(wú)躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，皮瓣張力不高再次手術(shù)病例匯報(bào)再次復(fù)查CT頭顱CT：環(huán)池受壓及中線移位改善，左額右枕腦內(nèi)血腫。病例匯報(bào)ICP、CPP的監(jiān)測(cè)無(wú)躁動(dòng)，未用脫水藥，二氧化碳分壓

40.0

mmHg

氧分壓

140.0

mmHg

躁動(dòng)，二氧化碳分壓

30.0

mmHg

，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，腦保護(hù)性通氣高熱39.8℃，予冰毯，滲透性治療。病例匯報(bào)ICP、CPP的監(jiān)測(cè)脫水藥物減量

停用脫水藥物拔除探頭病例匯報(bào)滲透壓mOsm/kg.H20Nammol/LKmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L術(shù)后當(dāng)日304.04147.82.985.2850.3術(shù)后第1天307.19148.14.156.1140.8術(shù)后第2天297.94143.93.236.2441.2術(shù)后第3天305.78147.63.797.2254.7術(shù)后第4天311.94150.73.816.8751.6術(shù)后第5天304.21146.83.767.7349.5術(shù)后第6天302.571463.827.4047.6滲透壓的監(jiān)測(cè)個(gè)體化高滲性脫水藥物使用病例匯報(bào)肺部感染:是危重病人難以回避的話題傷后誤吸，兩肺挫傷，吸煙史，機(jī)械通氣早期氣管切開（術(shù)后第2天）痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治療加強(qiáng)氣道管理術(shù)后5天脫機(jī)術(shù)后25天拔除氣管套管術(shù)后綜合性治療病例匯報(bào)營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)中留置胃管，胃腸減壓Ifthegutworks,useit！術(shù)后第2天滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)性化選擇營(yíng)養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑5-7天不能達(dá)標(biāo)時(shí)，補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。注意維生素及微量元素的補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸的補(bǔ)充。