中心靜脈穿刺置管術(shù)

鎖骨下深靜脈

王淑鳳2016.9.7目錄基本概念特點適應癥穿刺方法

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

股靜脈并發(fā)癥禁忌癥基本概念中心靜脈----鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈

中心靜脈插管已是急救復蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測與治療必不可少的方法。

中心靜脈壓（cvp)是右房內(nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)大靜脈的血液所產(chǎn)生的流體靜水壓。

臨床上，中心靜脈壓（cvp）為反映右心前負荷的最佳指標，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)，不能代表左心功能。中心靜脈壓的臨床意義

1.中心靜脈壓CVP正常值：5-12cmH2O2。中心靜脈壓CVP2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心靜脈壓CVP15-20cmH2O：右心功能不全

臨床意義APCVP

臨床意義降低5cmH2O血容量嚴重不足=5-12cmH2O心輸出量減少

容量血管過度收縮

血容量不足或已補充

15cmH2O心功能不全，心排血量

血容量相對過多，肺水腫先兆正常5cmH2O心肌收縮力良好

血容量輕度不足15cmH2O容量血管過度收縮

肺血管阻力鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)特點

鎖骨下靜脈解剖位置變異小穿。血管易顯露，日常易護理，病人活動受限少。

長短期均可，立臥位均可攜帶，感染的機會小。適應癥中心靜脈壓監(jiān)測快速輸血、輸液、靜脈給藥肺動脈導管（Swan—Gans導管）插入胃腸道外營養(yǎng)經(jīng)靜脈放置臨時起搏器長期化療有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)給予可能引起周圍靜脈硬化的藥物嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人各類大、中手術(shù)、尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)中心靜脈穿刺插管方法

鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈1.解剖：

成人長約3-4cm直徑1-2cm

起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù)于前斜角肌之前方跨過第一肋骨，靜脈繼續(xù)在鎖骨內(nèi)1/3走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈或頭臂靜脈(于胸骨柄中左、右無名靜脈于胸骨角后方匯合形成上腔靜脈）鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

。

鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)2標定穿刺點：

第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處，即鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處，定為穿刺點。鎖骨下靜脈穿刺點3.穿刺方法：

體位：仰臥位，頭偏一側(cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕。將頭低位

15

于標定的穿刺點進針穿刺針16G長6cm導管長15-20cm

方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方角度：注射器和穿刺針與額面平行深度：3-5cm不越過胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進針時保持抽吸狀態(tài)轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進入靜脈，針頭斜面順時針旋轉(zhuǎn)90，即針尖斜面向腳取下注射器的時機：先松動注射器，自主呼吸時呼氣相或機械呼吸時吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺針尾，以免空氣進入。插入深度的預測方法與正確插入位置固定連接測壓裝置，標定零點位置鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺方向頸內(nèi)靜脈穿刺插管解剖：

(1)與頸內(nèi)、頸總動脈的關(guān)系：先位于頸內(nèi)動脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動脈之后外側(cè)下行，最后在靠近終點處，頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。

(2)與胸鎖乳突肌(SCM)的關(guān)系：頸內(nèi)靜脈上段——在SCM內(nèi)側(cè)下行中段——在SCM二個頭之三角區(qū)后方下段——在SCM之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合，形成頭臂靜脈(無名靜脈)頸內(nèi)靜脈穿刺點的選擇

中間徑路穿刺方法：

1.標定穿刺點：SCM三角區(qū)之頂點，即環(huán)狀軟骨之水平延長線與三角區(qū)之交點為穿刺點

2.體位：

頭低位15

3.方向：與SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行方向，針尖對著同側(cè)乳頭方向，緩慢進針并保持注射器抽吸狀態(tài)

4.角度：與額面呈45-60角

5.深度：2.5-4.0cm不越過鎖骨水平

6.導管插入深度的預測與位置的判斷

7.勿損傷頸動脈、臂叢神經(jīng)，不可過深或過低穿刺，否則會造成氣胸。

8.取下注射器的時機：

9.小兒穿刺點的標定：SCM中點，貼著SCM鎖骨頭，呈30

角,對著同側(cè)乳頭方向進針

10.連接測壓裝置，標定零點右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺點比較頸內(nèi)靜脈穿刺體位及方向小兒頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈穿刺點與導管尖端放置部位：

1.頸內(nèi)靜脈-高

2.頸外靜脈

3.頸內(nèi)靜脈-低

4.鎖骨上

5.鎖骨下確定右房位置（CVP零點）的體表標志A.胸鎖關(guān)節(jié):鎖骨下靜脈B.胸骨柄中部：頭臂靜脈C.胸骨柄體交界：上腔靜脈D.胸骨柄體交界下5cm：右心房測量導管插入深度的胸壁體表標志股靜脈穿刺插管

1.解剖：

2.標定穿刺點：腹股溝韌帶下2橫指，股動脈搏動之內(nèi)側(cè)為穿刺點。

3.穿刺方法：

(1)針向頭與皮膚呈45角進針

(2)注射器保持抽吸力，緩慢進針，有回血提示進入靜脈內(nèi)

(3)將針尾壓低，使之與額面平行

(4)取下注射器插入導管

4.優(yōu)缺點：

靜脈

優(yōu)點

缺點

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈成功率高低并發(fā)癥最佳PAC途徑適合長時置管麻醉醫(yī)師易于管理成功率高長時插管最佳途經(jīng)適于PAC低血容量病人成功率高簡易成功率高低近期并發(fā)癥適于PAC要求有經(jīng)驗安全固定包扎困難有重要并發(fā)癥可能（動脈損傷）

要求有經(jīng)驗并發(fā)癥-氣胸相當高的并發(fā)癥

極高的遠期并發(fā)癥（血栓、靜脈炎）不適于長時置管麻醉醫(yī)師不易管理中心靜脈插管幾種途徑比較

并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（%）（15人報告9973例）鎖骨下靜脈穿刺插管（%）（67人報告17326例）穿刺失敗部位錯誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動脈損傷氣胸液胸死亡

1.760.85000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管的禁忌癥㈠頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈

嚴重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺氣腫；嚴重的高血壓（收縮壓》180mmHg)；凝血功能障礙；頸根部和鎖骨周圍有動脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷、氣胸；應用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。中心靜脈穿刺置管的禁忌癥㈡股靜脈

會陰部或腹股溝部有燒傷、感染腹膜炎、腹壓過高下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷下肢癱瘓、股動脈無搏動老年人有肺動脈梗塞的禁忌癥1。鎖骨外傷，局部有感染。2.凝血功能障礙。3.病人興奮，躁動，極為不合作者。導管堵塞原因分析；分血栓行堵塞和非血栓性堵塞。血栓堵塞系各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞；主要與導管扭曲，打折，藥物結(jié)晶，纖維蛋白沉積，異物顆粒堵塞有關(guān)。原因分析穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則。局部出血或分泌物未及時清理不當，留置期間維護導管是消毒部徹底。天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時更換敷料。知識宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導管組成維護的相關(guān)知識，患者免疫力低下。留置時間過長，鎖骨下一般留置時間為1—2周，最長不能超過3個月。預防及處理預防；平時正確封管及導管肝素化能減少導管相關(guān)性血栓的發(fā)生。正壓沖管對保持導管通暢是必需的，且只能使用單劑量溶液。用肝素還是生理鹽水沖管仍存在爭議。處理；當導管堵塞是由于癥狀血栓栓塞引起的，使用肝素鈉有效。無效用尿激酶溶解到4ml生理鹽水中在導管中滴入2ml.空氣栓塞原因；因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2~4mm水柱。血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負壓，易使空氣進入形成氣栓甚至突然死亡。預防；所以輸液過程中應及時更換液體或封管，嚴禁液體流空。靜脈炎PICC多見，可見為早期機械性靜脈炎，化學性靜脈炎，細菌性靜脈炎，血栓性靜脈炎。觀察護理；局部有無紅腫，疼痛，靜脈索。處理；休息抬高患者，局部50%硫酸鎂濕熱敷，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管。導管感染包括局部感染和全身感染局部感染；指發(fā)生在導管局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。全身導管相關(guān)感染又稱導管相關(guān)血流感染，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，至少同一病菌兩次血培養(yǎng)陽性，且有同一病菌導管定植的證據(jù)，后者的結(jié)果只能在取出導管后才可確定。導管脫出原因分析；導管固定不合理，更換敷貼方法錯誤，出汗時敷貼打濕導致粘度降低，致導管脫出，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出。預防及處理；妥善固定，防意外拔出，患者煩躁時可約束四肢，及時更換敷貼，向患者宣教，嚴禁將脫出部分送回血管內(nèi)。導管留置期間的護理要求置管成功后，在導管及護理單中詳細標示及記錄導管的名稱，導管留置的時間和導管的插入的深度。每次更換敷貼后注明更換的日期。導管插入后24小時更換，以后每周更換。導管留置期間的護理要求觀察；觀察導管置入的深度。觀察導管是否通暢（滴速，導管有無滑脫·折斷），正壓沖管有利于保持導管通暢。觀察穿刺局部（有無紅腫熱痛，有無滲血，污染等）導管留置期間的護理要求防止意外情況發(fā)生；煩躁患者適當約束四肢在不需要快速補液的情況下必須在導管末端接上肝素帽，以防導管連接處脫落，牽拉及回血。導管留置期間的護理要求嚴格無菌技術(shù)；洗手導管接頭處消毒穿刺局部的換藥輸液器每24小時應更換1次置管后24小時內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹，皮下氣腫等異常情況。注意觀察全身情況，如有患者高熱，寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應及時拔