內(nèi)分泌系統(tǒng)概述1．概念；2.內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織：(1）系統(tǒng)；(2）器官：垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、松果體、胸腺等；(3)組織:下丘腦、胎盤、胰島等;3.內(nèi)分泌器官組織的生理功能:（1）下丘腦：①視上核→血管加壓素／抗利尿激素(ADH)；②室旁核→催產(chǎn)素/縮宮素(ＯXＹ）;③促垂體區(qū)的神經(jīng)分泌細(xì)胞→各種促垂體激素(促XX釋放/克制激素);（2）垂體:①有明確靶腺的激素:１°卵泡刺激素（FＳH)→性腺；２°黃體生成素（LH）→性腺；3°促腎上腺皮質(zhì)激素（ACＴＨ)→腎上腺;4°促甲狀腺激素（TSＨ）→甲狀腺;②作用于外周,范圍較廣的激素:1°泌乳素(PRL);2°生長(zhǎng)激素（GH)；3°黑色素細(xì)胞雌激素（MSH)；(３）甲狀腺:①甲狀腺→甲狀腺激素:甲狀腺素T4，三碘甲腺原氨酸T3；②甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)→降鈣素;（4）甲狀旁腺→甲狀旁腺激素(PTH）；(5）性腺：①睪丸→睪酮（A);②卵巢→雌激素（E)、孕激素(P）;（6）胰島:①胰島A細(xì)胞→胰高血糖素;②胰島B細(xì)胞→胰島素；③胰島Ｄ細(xì)胞→生長(zhǎng)抑素（SS）、促胃液素；(7）腎臟→腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成素（ＥPO)、活性１,25－（OH)２D3；（８）胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞→多種肽類激素;（9）前列腺→前列腺素(并非僅由前列腺分泌）;（10）脂肪組織→瘦素、脂聯(lián)素、白介素等;內(nèi)分泌及代謝性疾病1．常見臨床表現(xiàn)：(１)多飲多尿；(2）糖尿;(3)低血糖；(4)多毛；(5)巨大體型／矮小體型;（6)肥胖;2.功能狀態(tài)：(1）激素分泌情況；（2)激素的動(dòng)態(tài)功能實(shí)驗(yàn);(3）放射性核素功能檢查;(4)激素調(diào)節(jié)的生化物質(zhì)水平測(cè)定；3.病因診斷、功能診斷和定位診斷；(1）病因診斷:(2）功能診斷:癥狀+體征+激素水平測(cè)定;（３)定位診斷:①影像學(xué)檢查；②放射性核素掃描;③B超檢查；④靜脈導(dǎo)管檢查;⑤染色體檢查；⑥自身抗體檢測(cè);⑦細(xì)胞學(xué)檢查；４．內(nèi)分泌及代謝疾病的治療:（1)功能亢進(jìn)：手術(shù)、放射、藥物;（2)功能減退：替代、促進(jìn)激素合成釋放、增強(qiáng)對(duì)激素敏感性、組織移植等。水和鈉的代謝紊亂一、脫水1．分類病因:（1)等滲性（急性）脫水→消化液、體液急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐、腸梗阻、燒傷、腹腔內(nèi)/腹膜后感染等;(2）低滲性（慢性）脫水：①消化液、體液慢性喪失:慢性腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐、大創(chuàng)面慢性滲液;②排鈉性利尿劑;③等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多；(3）高滲性（原發(fā)性）脫水→水分?jǐn)z入局限性(食管癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、不妥利尿、大面積燒傷暴露療法;2.各型脫水的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則:等滲性（急性)脫水低滲性（慢性）脫水高滲性（原發(fā)性)脫水臨床表現(xiàn)不口渴惡心厭食、乏力少尿、脫水表現(xiàn)(皮膚干燥、眼窩內(nèi)陷）不口渴惡心嘔吐、視覺模糊、頭暈、起立時(shí)容易暈倒口渴乏力、唇干舌燥、煩躁不安、譫妄昏迷診斷滲透壓29０-310mＯsm/L(正常）↓↑血Ｎa+135-１５０mmｏl/Ｌ(正常)↓↑血壓↓↓↓↓-/↓（嚴(yán)重時(shí)）休克偶發(fā)易發(fā)不易發(fā)尿量↓初期-休克時(shí)↓↓尿比重↑↓(＜1.010)↑（>1．02５)尿Nａ+↓↓↓↓(＜20mmol/L）初期↑（＞50mｍoｌ/L）治療補(bǔ)液平衡液/0．9％NS含鹽溶液、高滲鹽水5%ＧS或0．4５%NS補(bǔ)液量計(jì)算:（1)生理需求量(２023mL）:5%ＧＮＳ5００mＬ+10%GS15０0mL;(2)損失補(bǔ)充量：5%GNS補(bǔ)充量≈消化液、燒傷的損失量晶體部分；其中消化液損失常為胃腸減壓、Ｔ管引流排出液體量;燒傷損失量則按照燒傷面積進(jìn)行計(jì)算防止低鉀血癥低鉀血癥、酸中毒低鉀血癥、低鈉血癥△注：NS=生理鹽水;ＧS＝葡萄糖溶液;GNS=糖鹽水；二、水中毒(稀釋性低鈉血癥)１.較少發(fā)生;２.病因：（１）各種因素致ADH分泌↑；（２）腎功能不全，排尿能力↓；（３）機(jī)體攝人水分過多或接受過多靜脈輸液；3.臨床表現(xiàn)：(1）急性水中毒:水過多→腦細(xì)胞腫脹→顱內(nèi)壓↑→一系列神經(jīng)精神癥狀;(2）慢性水中毒：癥狀常被原發(fā)病掩蓋→可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等;4.診斷:紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿蛋白、血漿滲透壓↓；5.治療:（1）立即停止攝入水分；(2）嚴(yán)重者利尿、脫水（20%甘露醇、速尿等）;鉀代謝紊亂一、低鉀血癥1.病因：（1）長(zhǎng)期進(jìn)食局限性;（2）靜脈補(bǔ)液長(zhǎng)期鉀鹽補(bǔ)充局限性;(３）藥物（利尿劑)或腎臟病變（腎小管酸中毒、急性腎衰等)導(dǎo)致腎排鉀過多;（4）消化液大量丟失(嘔吐、腸瘺、連續(xù)胃腸減壓等）；（５)鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移（大量輸注GＳ和胰島素,代堿呼堿等）；2．臨床表現(xiàn):（1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng):最早是肌無力(四肢→軀干→呼吸肌);腱反射↓；（2)CＮＳ:神精萎糜、冷漠、嗜睡；（3）消化系統(tǒng):腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心嘔吐;（４）酸堿紊亂：低鉀堿中毒、反常性酸性尿（5)對(duì)心臟影響：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常；(６)心電圖:T波↓;典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)3.診斷：血清鉀<3．5mmol/L;4、治療→補(bǔ)鉀:（１)補(bǔ)鉀濃度<4０mｍｏl/L（3ｇ/L);（2）補(bǔ)鉀速度＜2０mmoｌ/h;（３)補(bǔ)鉀量天天4０～80ｍmｏl／d(3~6g/d);（4）注意事項(xiàng)：分次補(bǔ)鉀,見尿靜脈補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)邊觀測(cè);二、高鉀血癥1.病因:（1）進(jìn)入血液內(nèi)的鉀過多（過量補(bǔ)鉀,輸入大量庫(kù)血等）(2）腎排鉀功能減退（保鉀利尿劑、慢性腎衰等)(3）細(xì)胞內(nèi)鉀外移（酸中毒、溶血、組織擠壓傷等)２．臨床表現(xiàn):(１)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肢體軟弱無力、感覺異常；（2）ＣNＳ:神志模糊;（3)嚴(yán)重時(shí)可有微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等；(4)酸堿紊亂：高鉀酸中毒、反常性堿性尿;(5)心臟：心動(dòng)過緩、心律不齊、心搏驟停；(６）心電圖:Ｔ波↑;典型表現(xiàn)為T波高尖；3.診斷：血清鉀>5.5mmoｌ／L；4.治療：(1）停鉀:停止含鉀藥物；(2)排鉀:①５%NaHCO３6０～１０0ml;②25%葡萄糖液１00～２0０ml+胰島素；③陽(yáng)離子互換樹脂；④透析;(3)抗鉀：10%葡糖酸鈣溶液20mL對(duì)抗心律失常。糖尿?、?.定義：是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特性的代謝性疾病,是由于胰島素分泌和（或)作用缺陷所引起;2．臨床表現(xiàn)：(1）一般癥狀:多尿(滲透性利尿)、多飲、多食,體重減輕；（2)代謝綜合征：肥胖、高血糖、血脂異常、高血壓;（3）糖尿病并發(fā)癥；3．實(shí)驗(yàn)室檢查(１）糖代謝異常限度或控制限度的檢查①尿糖（診斷ＤM重要線索）:尿糖（+)只是提醒血糖值＞腎糖閾→尿糖（-)不能排除DM②血糖↑:診斷DM的重要依據(jù)，判斷DM病情和控制情況的重要指標(biāo)；③ＯGTT：血糖高于正常范圍而又未達(dá)成診斷ＤＭ標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須進(jìn)行OＧTT檢查;△注:OＧＴT應(yīng)在無攝入任何熱量８h后，清晨空腹進(jìn)行，成人口服75g無水葡萄糖，溶于250-30０ml水中,5-１0min內(nèi)飲完，空腹及開始飲葡萄糖水后２ｈ測(cè)靜脈血漿葡萄糖;④糖化血紅蛋白(GHbA1）：反映患者近８-1２周平均血糖水平（DM診斷標(biāo)準(zhǔn)→HbA1c≥6.5%）；⑤糖化血漿白蛋白（FＡ):反映患者近2-3周內(nèi)平均血糖水平;(2)胰島β細(xì)胞功能檢查：①胰島素釋放實(shí)驗(yàn);②C肽釋放實(shí)驗(yàn)：反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能;(3）并發(fā)癥檢查：酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡、各系統(tǒng)輔助檢查(４）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查；4．DM分型：（1)T1DM:胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺少；①免疫介導(dǎo)性(1A）:1°急性型;2°緩發(fā)型；②特發(fā)性（１Ｂ):無自身免疫證據(jù);(２)T２DM（最多見）：以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌局限性到以胰島素進(jìn)行性分泌局限性為主伴胰島素抵抗;(3)其他特殊類型DＭ:①胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷；②胰島素作用的基因缺陷;③胰腺外分泌疾?。ㄈ纾阂认傺祝虎軆?nèi)分泌疾?。ㄈ纾杭卓海?；⑤藥物或化學(xué)品所致的ＤＭ（如:糖皮質(zhì)激素）;⑥感染(如:CＭＶ）；⑦不常見的免疫介導(dǎo)性DＭ（如：僵人綜合征）;⑧其他與DM相關(guān)的遺傳綜合征（如:Down綜合征);(4)妊娠糖尿?。ǎ荄M):指妊娠期間發(fā)生的不同限度的糖代謝異常。不涉及孕前已診斷或已患DM的患者（DＭ合并妊娠）;5．急性并發(fā)癥:(1）急性嚴(yán)重代謝紊亂:糖尿病酮癥酸中毒（DKＡ）、高滲高血糖綜合征(ＨHS）(2)感染：①腎盂腎炎/膀胱炎→女性；②皮膚化膿性(癤、癰)、真菌性(足癬)感染;③真菌性陰道炎（白念)；④結(jié)核;６.慢性并發(fā)癥（一)——微血管病變:（１）DM腎病:①特點(diǎn)：1°慢性腎臟病變的重要類型；2°導(dǎo)致終末期腎衰的常見因素;３°Ｔ1DM的重要死因;②分期：Ⅰ期(DM初期）：腎小球超濾過，ＧＦR明顯↑；Ⅱ期：尿白蛋白排泄率多數(shù)正常,GFR輕度↑;Ⅲ期(初期ＤM腎病期)：出現(xiàn)連續(xù)微量白蛋白尿，GFＲ↑/N;Ⅳ期（臨床ＤM腎病期）：尿蛋白逐漸↑，>０.5ｇ/24h,GFＲ↓，水腫高血壓，腎功能↓,部分表現(xiàn)為腎病綜合征；Ⅴ期(尿毒癥)多數(shù)腎單位閉鎖，ＵAER↓，Cr↑，ＢP↑;飲食:行低蛋白及低脂飲食（2)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR):①非增殖期視網(wǎng)膜病變(ＮPDR)：Ⅰ期:微血管瘤、小出血點(diǎn);Ⅱ期:出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮斑；②增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）:Ⅳ期:新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期:纖維血管增值、玻璃體機(jī)化;Ⅵ期:牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明；（３)DM心肌?。盒呐K微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死,稱為DM心肌病,可誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克和猝死;7.慢性并發(fā)癥（二）——大血管病變:（１）Ｔ2DM:動(dòng)脈粥樣硬化易感因素(肥胖、高血壓、血脂異常）↑；(2）常見于：積極脈、冠脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化；8.慢性并發(fā)癥(三）——神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:（１）CＮＳ并發(fā)癥：①神志改變（嚴(yán)重DKＡ／ＨHＳ/低血糖癥);②缺血性腦卒中;③腦老化加速／老年癡呆;（2）周邊神經(jīng)病變：①遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(最常見)；特點(diǎn):手足遠(yuǎn)端對(duì)稱性襪套式分布；初期亢進(jìn),后期減弱／消失;②局灶性單神經(jīng)病變;特點(diǎn)：任何顱神經(jīng)或脊神經(jīng)（動(dòng)眼、正中、腘神經(jīng)）;急性起病,支配區(qū)疼痛;③非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變;特點(diǎn)：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)；④多發(fā)性神經(jīng)根病變(DM性肌萎縮);特點(diǎn)：腰段最常見;(３)自主神經(jīng)病變：特點(diǎn)：有癥狀者預(yù)后不良；①胃腸:胃輕癱、腹瀉、便秘；②心血管：休息時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、QT間期↑、心源性猝死;③泌尿生殖:尿失禁、尿潴留、陽(yáng)痿；④其他:瞳孔改變、排汗異常；(4）糖尿病足:指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同限度周邊血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞,是ＤM最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一,是DM非外傷性截肢的最重要因素。；9.其他慢性并發(fā)癥：（１)眼:視網(wǎng)膜黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變；(2)口腔：牙周病;（3）皮膚病變；（４）癌癥↑;10.診斷和鑒別診斷(1)診斷線索:①三多一少癥狀②以ＤM各種急、慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者③高危人群：IＧＲ史;年齡≥4５ｙ；超重／肥胖;T2ＤM一級(jí)親屬；巨大兒生產(chǎn)史/GDM史；PCOS;長(zhǎng)期抗抑郁藥治療（2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DＭ癥狀＋①隨機(jī)血糖≥1１.１mmoｌ／L或②ＦPG≥7.0ｍmol／L或③OGTT2hPG≥1１．1mmｏl/Ｌ△注:①空腹（FPG）：至少８h內(nèi)無任何熱量攝入；②ＤM癥狀:多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。糖尿?、谝?、治療目的:1.近期目的:通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂以消除DM癥狀,防止出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂。2.遠(yuǎn)期目的：通過良好的代謝控制達(dá)成防止及延緩DＭ慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好的學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，提高患者的生活質(zhì)量、減少病死率和延長(zhǎng)生命。3.DM綜合管理:糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療4.ＤM綜合控制目的：（１）PG：空腹３.9-７.2ｍｍol/L,非空腹≤１0．0ｍmｏl/Ｌ；（2)ＢP:＜１３０/80mmHg（尿蛋白排泄量>１g／24ｈ,則＜１２5/75mmHg＝;（3）體重指數(shù):<24;(4)尿白蛋白排泄率：<30ｍg/24h;二、治療原則:1．糖尿病健康教育2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療3.運(yùn)動(dòng)治療:(1）T2DＭ：運(yùn)動(dòng)可增長(zhǎng)胰島素敏感性;（2）T1ＤＭ：體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行;4.病情監(jiān)測(cè)(１）血糖監(jiān)測(cè)：ＦPG、餐后PG、HｂA1c;（2）其他ＣVD危險(xiǎn)因素;(3）并發(fā)癥；5．口服降糖藥★:(1)磺酰脲類（ＳUs)1°代表藥:格列苯脲、格列美脲、格列齊特;2°藥理作用:促胰島素分泌劑;3°適應(yīng)征：新診斷的T2ＤM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不抱負(fù)時(shí);4°禁忌證或不適應(yīng)證：T1ＤＭ，有嚴(yán)重并發(fā)癥或β細(xì)胞功能很差的T2ＤM等；5°重要不良反映：低血糖反映（最常見而重要）;(2)格列奈類:1°代表藥：瑞格列奈、那格列奈；2°藥理作用：快速作用的促胰島素分泌劑，重要用于控制餐后高血糖；３°適應(yīng)證:同SUs；4°禁忌證或不適應(yīng)證：同SUs；５°重要不良反映：低血糖,體重增長(zhǎng)；（3)雙胍類：1°代表藥:二甲雙胍2°藥理作用:克制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增長(zhǎng)對(duì)葡萄糖的攝取和運(yùn)用而減少血糖3°適應(yīng)證:T2DＭ一線用藥；T１DM與胰島素聯(lián)合減少胰島素用量和血糖波動(dòng)4°禁忌證或不適應(yīng)證：肝、腎功能不全者;Ｔ1DM不宜單獨(dú)應(yīng)用;Ｔ2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染等5°重要不良反映:消化道反映（重要）、乳酸性酸中毒（最嚴(yán)重）（4)格列酮類（TZDｓ)：1°代表藥：羅格列酮、吡格列酮2°藥理作用：激活ＰPARγ，胰島素増敏劑3°適應(yīng)證:單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合治療Ｔ2DＭ，特別肥胖、胰島素抵抗明顯者4°禁忌證或不適應(yīng)證：T1ＤM、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭者等5°重要不良反映:體重增長(zhǎng)和水腫（5）α葡萄糖苷酶克制劑（AGＩ）１°代表藥:阿卡波糖2°藥理作用：克制α-葡萄糖苷酶，延遲碳水化合物吸取，減少餐后高血糖3°適應(yīng)證:空腹血糖正常(或不太高）而餐后血糖明顯升高者4°禁忌證或不適應(yīng)證：胃腸功能紊亂者、T１DM不宜單獨(dú)應(yīng)用5°重要不良反映：胃腸道反映(腹脹、排氣增多、腹瀉)6．胰島素★:(1)適應(yīng)證:①T1ＤM②各種嚴(yán)重的DM急性或慢性并發(fā)癥③手術(shù)、妊娠和分娩④新發(fā)病且與T1DＭ鑒別困難的消瘦ＤM患者⑤新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在DＭ病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者⑥T2ＤMβ細(xì)胞功能明顯減退者⑦某些特殊類型DM（2）分類:①短效胰島素:靜脈注射搶救DKA；皮下注射控制一餐飯后高血糖②中效胰島素:提供基礎(chǔ)胰島素，可控制兩餐飯后高血糖③長(zhǎng)效胰島素:提供基礎(chǔ)胰島素(３）使用原則：①應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行②力求模擬生理性胰島素分泌模式③小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量△注：采用胰島素治療方案后，有時(shí)上午ＦPG仍然較高,因素:①夜間胰島素效用局限性；②“黎明現(xiàn)象”:即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖,也許由于清晨皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多所致；③Sｏmogyi效應(yīng):即在夜間曾有低血糖,在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增長(zhǎng)，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。△注：“糖尿病蜜月期”：一部分Ｔ1DM患者在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，通常連續(xù)數(shù)周或數(shù)月。（4）抗藥性和不良反映①抗藥性：在無DKＡ也無拮抗胰島素因素存在時(shí)，每日胰島素需要量超過10０U或200U,機(jī)制不明,很少發(fā)生。②不良反映:1°低血糖；2°過敏反映:更換胰島素制劑、使用抗組胺藥、激素、脫敏療法；7.GLP－１受體激動(dòng)劑和DPP-IV克制劑;8.T2ＤＭ高血糖的管理策略和治療流程生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)治療措施藥物治療：首選二甲雙胍→兩種降糖藥→加用胰島素治療/三種降糖藥→多次胰島素/CSII9.手術(shù)治療DＭ:減重手術(shù)(代謝手術(shù))1０.胰腺移植和胰島細(xì)胞移植:T1DM糖尿?、邸⒌脱前Y一、尿病酮癥酸中毒(ＤKA）１.定義最常見的DＭ急癥,以高血糖、酮癥和酸中毒為重要表現(xiàn)，是胰島素局限性和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征；△注：酮體：β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮;２．誘因：（１)T1DM：自發(fā)DKＡ傾向；（2）T2DＭ：一定誘因作用下(最常見：感染）；3．病理生理：（１)酸中毒；（2）嚴(yán)重失水：滲透性利尿,酮體從肺排出帶走大量水分,水分入量減少；（3)電解質(zhì)紊亂；(４)攜帶氧系統(tǒng)失常:組織缺氧,腦水腫；(5）周邊循環(huán)衰竭和腎功能衰竭;（６)ＣNS功能障礙：腦細(xì)胞失水/水腫→CNＳ功能障礙;４.臨床表現(xiàn):(1)三多一少癥狀加重（2）酸中毒失代償:①疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡；②呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；（3）嚴(yán)重失水:尿量↓、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥；(4)血壓↓、心率↑、四肢厥冷；(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：不同限度意識(shí)障礙,昏迷;5.實(shí)驗(yàn)室檢查:(1）尿:尿糖強(qiáng)(＋）、尿酮（+）、蛋白尿、管型；（２)血：①血糖↑,16.７-33.３mmol/Ｌ;②酮體↑③酸堿：1°AＢ↓,ＳB↓,失代償后pH↓;２°BE負(fù)值↑，AG↑;(3)電解質(zhì)：血K→補(bǔ)鉀局限性可↓↓;（4）淀粉酶↑，脂肪酶↑；(５)血常規(guī):WBＣ↑，N%↑;6．診斷與鑒別診斷：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn):PG>11ｍmol/L伴酮尿和酮血癥，血ｐＨ<7.3及(或)ＨCO3-＜15ｍmol/Ｌ；（２)分度:①輕度：pH＜７.３或HCO3－<１5mmoｌ/L;②中度:pＨ＜7.２或HＣO３-＜10ｍｍol/L;③重度：pＨ<7．1或HＣO3-＜５mmol/L;(3)鑒別診斷:高血糖/酮癥/酸中毒①其他類型ＤM昏迷：低血糖、ＨＨS、乳酸酸中毒②其他疾病昏迷:尿毒癥、腦血管意外７.防治：（1)防止：良好控制ＤM,及時(shí)防治感染和其他誘因；（2)治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；減少血糖;糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時(shí)積極尋找和消除誘因,防治并發(fā)癥,減少病死率；①補(bǔ)液(關(guān)鍵環(huán)節(jié)）→基本原則：先快后慢，先鹽后糖；②胰島素治療：小劑量（短效）胰島素治療方案;③糾正酸堿平衡失調(diào):1°一般不必補(bǔ)堿；2°補(bǔ)堿指征：血ｐＨ<7.1，HＣＯ3-＜5mmoｌ/L（重度DKA)；③等滲ＮaＨCＯ3(1.２5％-1.4%）;④補(bǔ)鉀：1°血鉀↓→立即補(bǔ)鉀；2°血鉀N,尿量＞４0ml/h→立即補(bǔ)鉀;３°血鉀N，尿量<3０ｍl/ｈ→暫緩補(bǔ)鉀;4°血鉀↑→暫緩補(bǔ)鉀;（３）解決誘發(fā)病和防治并發(fā)癥①休克;②嚴(yán)重感染;③心力衰竭、心律失常；④腎衰竭；⑤腦水腫；⑥嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張;(4)護(hù)理;二、高滲高血糖綜合征（HHS)1．定義：是DM急性代謝紊亂的另一種臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥，患者可有不同限度的意識(shí)障礙或昏迷。重要見于老年Ｔ２ＤM患者;2．實(shí)驗(yàn)室檢查:≥3３.3ｍmol/L（一般為3３.３－6６.8ｍmol/Ｌ)３.有效血漿滲透壓≥３20ｍOsm/L（一般為３２0-340mOsm/L）4.尿酮體(-）／弱（+),一般無明顯酸中毒；5.治療原則：同DKA；三、低血糖癥1.低血糖癥:一組由多種病因引起的以血糖濃度過低（＜2.８mmｏl/L＝，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為重要特點(diǎn)的綜合征;2.低血糖典型表現(xiàn)（Wipｐle三聯(lián)征）:①低血糖癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖低于２.８mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解;3.胰島素瘤：器質(zhì)性低血糖癥最常見因素,胰島β細(xì)胞腺瘤占84％，手術(shù)切除是根治手段；4.反映性低血糖癥(非空腹性低血糖癥／食餌性低血糖癥）：餐后初期（２-３h)和后期(3－５h）低血糖癥。甲狀腺疾?、?、甲狀腺的解剖與臨床聯(lián)系1.位置：頸前、甲狀軟骨下方;2.形態(tài):左右側(cè)葉＋峽部；3.血供：4.神經(jīng)支配及損傷時(shí)的臨床表現(xiàn):(1)迷走神經(jīng)發(fā)出喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)支配甲狀腺；（2）喉上神經(jīng)分內(nèi)支和外支；(３)喉返神經(jīng)分前支和后支,損傷后的臨床表現(xiàn)見下表；5．甲狀腺濾泡：富含膠質(zhì)→具有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白(TＧ);6.甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞）:分泌降鈣素；7.頸部相關(guān)淋巴結(jié):前上縱隔淋巴結(jié)與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移關(guān)系密切；二、甲狀腺的生理與臨床聯(lián)系1．甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌：(１）碘入胞氧化:血漿碘離子（Ｉ-）→甲狀腺濾泡上皮→氧化為I2(2）T3、Ｔ4的合成：I２與TG上酪氨酸結(jié)合→MIT（１個(gè)碘)、DＩT（2個(gè)碘）→Ｔ3(１+2)或Ｔ4(2+2）;(3）儲(chǔ)存與分泌:T3、Ｔ４以膠質(zhì)形式儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡腔，重吸取到細(xì)胞內(nèi)并酶解后胞吐入血;2.游離甲狀腺激素(FＴ3、FT４）與結(jié)合甲狀腺激素(TＴ3、ＴT４):(1)TT3、TT４:與結(jié)合球蛋白（TＢG)結(jié)合→無生理活性，不被代謝/被腎排泄，保持FT3、FT４穩(wěn)定;(２)FT3、FT4：游離型,有生理活性,能更好反映甲狀腺功能狀態(tài)；3.T3、T4的轉(zhuǎn)換與作用：(1)合成與分泌T4（占9０%）＞Ｔ3(占10%)，但T3生理活性更強(qiáng)，更新也快;（2)Ｔ４重要轉(zhuǎn)化為Ｔ3，而很少直接起作用;４．下丘腦-垂體－甲狀腺軸：(1)興奮(類比甲狀腺功能低下)：下丘腦釋放ＴRＨ，TRH↑↓興奮作用腺垂體產(chǎn)生TSH(促甲狀腺素)，TSＨ↑，↓興奮作用甲狀腺濾泡合成分泌T3、T4(2）反饋克制（類比甲狀腺功能亢進(jìn)）:FT3、FＴ4過高→克制TRH、TSH分泌（ＴRＨ↓,TＳH↓)；(３）Wolfｆ-Chaikeｆｆ效應(yīng)：碘攝入過量→碘活化、酪氨酸碘化過程暫時(shí)性克制→避免產(chǎn)生過量T3、T4;①此時(shí)繼續(xù)供碘：克制作用消失，T３、T4正常生成→避免高碘飲食導(dǎo)致甲低；②此時(shí)供碘局限性:甲狀腺加強(qiáng)碘轉(zhuǎn)運(yùn)→碘吸取率↑→合成分泌T3比率↑５．甲狀腺素的作用:（１)↑全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生;（２)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解;(3)促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化，此作用與機(jī)體的年齡有關(guān)，年齡越小,甲狀腺素缺少的影響越大,胚胎期缺少常影響腦及智力發(fā)育，可致癡呆,同樣也對(duì)出生后腦和長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育影響較大;(4）T3作用于垂體細(xì)胞,可使生長(zhǎng)激素分泌↑,還使已釋放的生長(zhǎng)激素發(fā)揮最大的生理效應(yīng);三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.病因：各種因素導(dǎo)致血循環(huán)中甲狀腺激素水平過多；（1）甲狀腺性甲亢：各種因素導(dǎo)致甲狀腺自身功能增高;（2）甲狀腺自身功能不增高的甲狀腺毒癥;△注：常見情況,Graveｓ病>結(jié)節(jié)性甲狀腺中伴甲亢；2.臨床表現(xiàn):（1)代謝亢進(jìn)級(jí)多系統(tǒng)興奮性↑;(2）甲狀腺腫大:以Graｖeｓ病為例,彌漫、對(duì)側(cè)性腫大，質(zhì)軟、光滑、無觸痛,可隨吞咽移動(dòng)；（3)眼征:眼球突出，瞬目減少，上瞼退縮，眼裂增大，雙眼炯炯有神等;（４）脈快有力（常>１00bｐm)、脈壓↑(重要因收縮壓↑)最為重要;(5)其他:可有皮膚色素沉著、變黑，可有糖尿病,可有脛前粘液性水腫、杵狀指;△注:①Graｖeｓ病甲狀腺腫大限度、眼球突出限度均與甲亢輕重?zé)o關(guān)；②脈搏的改變可作判斷病情限度和治療效果的重要標(biāo)志;3.甲亢的特殊類型：（1)甲狀腺危象;(2)甲狀腺毒癥性心臟病;（3）淡漠型甲亢;(4）T３型甲亢;(5)妊娠期甲亢;(6）Grａvｅs眼??；4.甲亢常用的特殊檢查:（1）基礎(chǔ)代謝率（ＢＭR)測(cè)定:基礎(chǔ)代謝率=(脈率＋脈壓)-11１（脈壓?jiǎn)挝粸閙mHg）;①正常值為士10%；②上升至+2０％~３0％為輕度甲亢;③上升至+30％－6０%為中度；④上升至＋6０％以上為重度；(2）甲狀腺攝131I率的測(cè)定：①正常甲狀腺２４小時(shí)內(nèi)攝取的131I量為人體總量的3０%~４0%;②假如在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131Ｉ量>２5%，或在２4小時(shí)內(nèi)>5０%,且吸１31I高峰提前出現(xiàn),均可診斷甲亢;(３)血清中T3和T4含量的測(cè)定：甲亢時(shí),血清T3可高于正常４倍左右，而Ｔ４僅為正常的２倍半;因此,T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性；(4)血清TＳH測(cè)定:比測(cè)FT3、FT4TＴ3、ＴＴ４更敏感,常用于甲亢/甲低的診斷和治療監(jiān)測(cè)；①TSH↑→甲低；②ＴSH↓→甲亢;③甲亢病人ＴＳH↑至正?！卓壕徑?；(5）甲狀腺自身抗體：①甲狀腺過氧化物酶抗體(TＰOAb):診斷自身免疫性在甲狀腺疾病(如Ｇraｖeｓ病)；②甲狀腺球蛋白抗體(TgＡb):意義同TPＯAb;③ＴSH受體抗體(TRAｂ）:診斷、鑒別Gｒaveｓ病的指標(biāo)之一;④ＴSH受體刺激抗體(TSAｂ）：多數(shù)新診斷Gｒaｖｅｓ病患者此抗體陽(yáng)性;;△注：ＢMR和脈率、脈壓同樣，可作為判斷甲亢病情嚴(yán)重限度及治療效果的標(biāo)志;但T３、Ｔ4的高低與病情嚴(yán)重限度并不成比例;5.診斷與鑒別:(1)甲亢的診斷:①高代謝癥狀、體征(淡漠型甲亢此表現(xiàn)不明顯）；②甲狀腺腫大；③血清TT3、ＴT4↑，TＳH↓;(２)Gｒaves病診斷：①②必備，③④⑤輔助診斷;①甲亢診斷成立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診、B超證實(shí),少數(shù)可無）；③眼突、其他浸潤(rùn)性眼征;④脛前粘液性水腫;⑤ＴRＡb、TSＡb、ＴPOＡｂ陽(yáng)性；甲狀腺疾?、谝弧⒓卓旱闹委?.抗甲狀腺藥物(ATD)治療：（1)分類:①硫脲類：丙基硫氧嘧啶(ＰTU）,半衰期短;②咪唑類:甲巰咪唑(MMI)，半衰期較長(zhǎng);△注：一般傾向于用MMI,因PTU有肝毒性，但妊娠1～3個(gè)月時(shí)的甲亢、甲狀腺危象時(shí)只能用PTU；(２)適應(yīng)癥★：①輕、中度病情;②甲狀腺輕、中度腫大;③孕婦、高齡或由于其他他嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者;④手術(shù)前、131I治療前準(zhǔn)備；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜1３1Ｉ治療者；(3)副作用：①粒細(xì)胞缺少癥;②皮疹;③中毒性肝病;④血管炎;２．13１I治療：（1)適應(yīng)癥：①甲狀腺腫大IＩ度以上;②AＴＤ過敏；③AＴD治療、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；④甲亢合并心臟??；⑤甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥甲亢合并肝腎等臟器損害;⑦拒絕手術(shù)治療或由手術(shù)禁忌癥;⑧浸潤(rùn)性突眼;（２)禁忌癥:妊娠、哺乳期婦女;(3）并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退？①放射性甲狀腺炎；②誘發(fā)甲狀腺危象;③加重活動(dòng)性Graｖｅs眼??；3．甲亢手術(shù)（1）手術(shù)指征★：（注意與單純性甲狀腺腫的手術(shù)指征相鑒別）△甲亢的手術(shù)指征:①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原發(fā)性甲亢③腺體較大,伴有壓迫癥狀,或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢（壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)等）④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者△單純性甲狀腺腫的手術(shù)指征：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;②胸骨后甲狀腺腫③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者（2）手術(shù)禁忌證★：①青少年患者;②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者;（３）甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備★①一般準(zhǔn)備:精神過度緊張或失眠者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥;心率過快者,可口服利血平0.2５mg或普萘洛爾；發(fā)生心力衰竭者,應(yīng)予以洋地黃制劑;②術(shù)前檢查１°頸部透視或攝片:了解有無氣管受壓或移位;２°具體檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等,心電圖檢查;3°喉鏡檢查：擬定聲帶功能;4°測(cè)定基礎(chǔ)代謝率：了解甲亢限度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī);③藥物準(zhǔn)備：口服復(fù)方碘溶液→甲亢的重要術(shù)前準(zhǔn)備(不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律禁服碘劑）；1°可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后,即改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù);(基礎(chǔ)代謝率很高時(shí)）,2°開始即用碘劑，２-3w后甲亢癥狀得到基本控制后便可進(jìn)行手術(shù)；如癥狀減輕不明顯，加用硫氧嘧啶類藥物,直至癥狀基本控制,停用硫氧嘧啶類藥物后,繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1~2周，再進(jìn)行手術(shù);3°直接服用碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液），每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次↑一滴,至每次1６滴為止，然后維持此劑量；（此法合用于基礎(chǔ)代謝率不是很高的患者）；（4)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇①手術(shù)時(shí)機(jī)的決定因素：BMR接近正常;只有ＢMR±20％以下，術(shù)后發(fā)生甲危的也許性才??；②手術(shù)時(shí)機(jī)的參考因素：全身情況,eｓｐ．是循環(huán)系統(tǒng)情況的改善(P↓、脈壓↓)是適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志;③甲亢基本得到控制的標(biāo)準(zhǔn)：ＢＭＲ<+２0%,脈率<90次/分,病人情緒穩(wěn)定,睡眠良好，體重↑；④甲狀腺自身的表現(xiàn)：1°甲狀腺變小變硬；2°甲狀腺雜音減??；（5)甲狀腺大部分切除術(shù)的注意事項(xiàng)(6)手術(shù)的重要并發(fā)癥★:①術(shù)后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi),最危急（由于氣道堵塞可出現(xiàn)喘鳴及急性呼吸道梗阻)；→常見因素為:１°切口內(nèi)出血壓迫氣管２°喉頭水腫；3°氣管塌陷；4°雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷;→急救措施：立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線,敞開切口,迅速除去血腫；如此時(shí)病人呼吸仍無改善,則應(yīng)立即施行氣管插管②喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷（見昨日甲狀腺應(yīng)用解剖）；③手足抽搐：手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供應(yīng)受累所致,多發(fā)生在術(shù)后1～3天;④甲狀腺危象☆：多發(fā)生在術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，是甲亢的嚴(yán)重合并癥；1°常見因素:術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān);2°臨床表現(xiàn)：高熱大汗(>39℃）、脈快（>12次/分)，煩躁、譫妄、嘔吐、腹瀉等;死亡率高達(dá)20%~３0%；３°防止：術(shù)前準(zhǔn)備一定要充足,手術(shù)時(shí)機(jī)一定要掌握好；４°治療:腎上腺素能阻滯劑、碘劑、氫化可的松(而非地塞米松）、鎮(zhèn)靜劑、降溫、葡萄糖溶液、吸氧、心衰者加用洋地黃；4．其他藥物(重要用于術(shù)前、術(shù)后）：(1）普萘洛爾的應(yīng)用:普萘洛爾是β受體阻滯劑,能減慢心率，快速↓基礎(chǔ)代謝率,控制甲亢癥狀,縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；最末一次口服普蔡洛爾要在術(shù)前1～2小時(shí),術(shù)后繼續(xù)口服普茶洛爾4~7天；二、單純性甲狀腺腫1.病因：(1)甲狀腺素原料（碘)缺少：重要病因；（2）甲狀腺素需要量↑：如青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女對(duì)甲狀腺素的需求量↑，可引起生理性甲狀腺腫；(３)甲狀腺素合成和分泌的障礙:某些食物和藥物（如久食含硫脲的蘿卜、白菜或硫脲類藥物），以及甲狀腺素合成酶的先天缺少等都可導(dǎo)致血中甲狀腺素↓；2.臨床表現(xiàn)：（1)女性多見，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率大多正常(除了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)外）;(２）甲狀腺腫大（重要):①對(duì)稱;②彌漫;③腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng);（3）壓迫癥狀（重要）:①結(jié)節(jié)內(nèi)并發(fā)囊內(nèi)出血;②體積較大時(shí)可壓迫氣管、食管和喉返N，出現(xiàn)氣管彎曲、移位和氣道狹窄影響呼吸;③壓迫頸深部大靜脈,引起頭頸部靜脈回流障礙,出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴(kuò)張;（4)繼發(fā)甲亢，也可惡變；△注：①壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難；②壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難;③壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲嘶；④壓迫頸交感神經(jīng)導(dǎo)致Horｎer綜合征；⑤壓迫頸靜脈導(dǎo)致頸靜脈怒張;3、診斷：（１）檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或結(jié)節(jié),仔細(xì)收集病史，認(rèn)真檢查;(2）對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人還應(yīng)作放射性核素顯像檢查,此外還可以應(yīng)用B超、X線檢查;性質(zhì)可疑時(shí),可經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以確診；4、治療原則:(1）生理性甲狀腺腫,宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等；(２)對(duì)２0歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素,以克制垂體前葉ＴＳH分泌；（3）有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺大部切除術(shù)(適應(yīng)癥)★：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者；三、亞急性甲狀腺炎1.本病常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后,是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見因素;2.臨床表現(xiàn)：（1）多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺忽然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射；(2)常始于甲狀腺的一側(cè),不久向腺體其他部位擴(kuò)展;(3）病人可有發(fā)熱，血沉增快;(4)病程約為3個(gè)月,愈后甲狀腺功能多不減退;3.診斷：（1)病前1-2周有上呼吸道感染史；(２）病后１周內(nèi)可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺攝取131I顯著↓,這種分離現(xiàn)象(特點(diǎn)之一)和潑尼松實(shí)驗(yàn)治療有效有助于診斷;4.治療:（1)潑尼松+用甲狀腺干制劑,效果較好;（２）停藥后假如復(fù)發(fā),則予放射治療,效果較持久;（３）抗生素?zé)o效;四、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺腫)１.是一種自身免疫性疾病，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的因素;本病多為30~5０歲女性;2.臨床表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱,質(zhì)硬，表面光滑,多伴甲狀腺功能減退、較大腺腫可有壓迫癥狀;3.診斷：甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率低,甲狀腺攝13１I量↓，結(jié)合血清中多種抗甲狀腺抗體可幫助診斷;疑難時(shí),可行穿刺活檢以確診；4．治療:(1)可長(zhǎng)期用甲狀腺素片治療，多有療效;(2)有壓迫癥狀者應(yīng)行活組織病理檢查或手術(shù)以排除惡變。甲狀腺疾?、?、甲狀旁腺疾病一、甲狀腺功能減退癥1．病因:(1)原發(fā)性(甲狀腺性）甲減:①甲狀腺破壞(多見）:各種甲狀腺疾病及治療；②甲狀腺合成障礙;③先天性甲狀腺發(fā)育問題；(2)繼發(fā)性甲減:下丘腦、垂體問題為主;（３)甲狀腺激素抵抗綜合征:少見，甲減表現(xiàn)+Ｔ3、T4水平正常;２.臨床表現(xiàn)：（1）一般表現(xiàn)：皮膚粗糙，脛前粘液性水腫等;（2）精神神經(jīng)癥狀:可出現(xiàn)癡呆；（3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；(4)肌肉關(guān)節(jié);（５）其他；（6)粘液性水腫昏迷；(7)亞臨床甲減：無臨床甲減癥狀、體征,可有畏寒、便干、體重↑，甲狀腺激素水平正常，TSH↑;3.診斷:（1)癥狀+體征+T3、T４↓;(2)ＴＳH↑→提醒原發(fā)性甲減；(3)TSH不高→TRH興奮實(shí)驗(yàn)→TSH能被興奮為下丘腦性甲減，不能被興奮為垂體性甲減；4.治療:（１)甲狀腺替代治療:服用甲狀腺激素，同時(shí)監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、甲狀腺激素、ＴSH；△注：垂體、下丘腦性甲減不能根據(jù)TSH進(jìn)行鑒定；(2)病因治療、對(duì)癥治療；(3)粘液性水腫性昏迷：①立即搶救；②堅(jiān)持甲狀腺替代治療是防止并發(fā)昏迷的關(guān)鍵;二、甲狀腺癌癥1．是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的１%；除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞；２.臨床表現(xiàn)(1）共同表現(xiàn):甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊,質(zhì)地硬而固定、表面不平;(2)未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長(zhǎng)明顯外,還伴有侵犯周邊組織的特性;（3)晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Hoｒneｒ綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn);3．診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大,或有壓迫癥狀者,或存在數(shù)年的甲狀腺腫塊,在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可幫助診斷；4．治療：(1）手術(shù)治療：甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧,多不主張作防止性頸淋巴結(jié)清掃;(2）內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片；（3）放射性核素治療：對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用1３1I適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;（4）放射外照射治療:重要用于未分化型甲狀腺癌;?三、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)１.病因:甲狀旁腺瘤、增生及腺癌分泌過多甲狀旁腺激素（PTH)所致;2．臨床表現(xiàn)：(1）無癥狀型:骨質(zhì)疏松+血鈣↑;(2）癥狀型：畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增長(zhǎng)、便秘、女性月經(jīng)紊亂;（3）其他表現(xiàn):消化性潰瘍、急性胰腺炎；3．診斷:(1）血鈣＞3．０mｍol/Ｌ,是發(fā)現(xiàn)甲旁亢的首要指標(biāo)；（2)血磷<0.65~0.97mmol/L;(3）PＴH↑；（4）原發(fā)性甲旁亢是，尿中cAMPus排出量↑；(5)定位診斷：B超、核素(99mTcＭＩBＩ法）、CT檢查；4.治療:手術(shù)治療。下丘腦垂體疾病一、垂體腺瘤的分類1.按激素分泌細(xì)胞起源分類:PRL瘤、GH瘤等；２．按腺瘤大小分類:微腺瘤（直徑<１０ｍm)、大微腺瘤(直徑>1０mm）;３.有無侵犯周邊組織；4.免疫組化和電鏡特性；二、泌乳素瘤／PRL瘤1．臨床表現(xiàn)：（1)是發(fā)生率最高的垂體腫瘤;（2)在女性中PRＬ瘤為微腺瘤，男性中多為大腺瘤且侵襲力強(qiáng)；(3)男性表現(xiàn)為陽(yáng)痿和性欲減退,女性可以表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng);（4)大的腺瘤可壓迫正常垂體組織導(dǎo)致甲狀腺、腎上腺、性腺功能減退；(5)大的腺瘤還可以壓迫鄰近組織導(dǎo)致視力減退、視野缺損、眼外肌麻痹，甚至顱內(nèi)高壓、頭痛、嘔吐等;2.診斷:（１）血清PRL：一般大于2０0μｇ／L,大于３00μg／L可以肯定，小于２０0μg/L時(shí)應(yīng)檢查有無藥物作用、原發(fā)性甲減、慢性腎衰和下丘腦病變等;(２)影像學(xué)檢查(CT、ＭRI）有助于發(fā)現(xiàn)微小病變；3.治療:(１）溴隱亭可以減少PRL分泌,同時(shí)可以縮小腺瘤；(2)手術(shù)治療:可以切除腺瘤，但有20%的復(fù)發(fā)率;三、生長(zhǎng)激素分泌瘤/GＨ瘤１.臨床表現(xiàn):（１）巨人癥:①幼年起病,連續(xù)