呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷ICU趙昌德

內(nèi)容提要1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI)的概念

2、VALI的類型及表現(xiàn)3、VALI的危險(xiǎn)因素

4、氣胸的早期診斷和處理5、VALI的防治-----肺保護(hù)通氣策略

一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI)的概念

VALI是指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。VALI含義廣泛，最早稱為“氣壓傷”，后來有作者稱為“容積傷”，還有作者稱之為“氣壓--容積傷”。無論是過高的壓力，還是過高的容量，引起肺損傷的原因都是因?yàn)橐鸱闻莸倪^度擴(kuò)張。二、VALI的類型和表現(xiàn)

VALI的類型

1、肺泡外氣體2、系統(tǒng)性氣栓塞；3、彌漫性肺損傷；4、氧中毒；

機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷的類型及表現(xiàn)氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、皮下氣腫

、

縱膈氣腫、肺過度充氣、氣胸、心包積

氣、氣腹、腹膜后積氣等系統(tǒng)性氣栓塞：氣體進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，多個(gè)器官的

血管被氣體栓塞從而引起各種臨床表現(xiàn)容積傷：彌漫性肺損傷，放射學(xué)和組織病理學(xué)上

與ARDS有非常相似的特點(diǎn)氧中毒：表現(xiàn)有咳嗽、咽痛、鼻塞、眼刺激、

耳不適。繼之發(fā)生視網(wǎng)膜病變、胸骨后

疼痛機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷的類型及表現(xiàn)

*氣壓傷：臨床上診斷氣壓傷需有明確的肺泡外積氣的放射學(xué)證據(jù)。肺泡壓以平臺(tái)壓而不是氣道峰壓表示更準(zhǔn)確，因?yàn)闅獾婪鍓喊▋刹糠值膲毫Γ河糜跀U(kuò)張肺泡的壓力（約等于平臺(tái)壓）和用于擴(kuò)張氣道的壓力。臨床上平臺(tái)≤30cmH2O作為避免肺損傷的安全界限指標(biāo)。機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷的類型及表現(xiàn)*系統(tǒng)性氣體栓塞：

機(jī)械通氣患者若同時(shí)或先后發(fā)生多個(gè)器官栓塞癥狀難于解釋時(shí)，可能與系統(tǒng)性氣體栓塞有關(guān)。機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷的類型及表現(xiàn)

*氧中毒：根據(jù)高濃度吸氧史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查來判斷。三、VALI的危險(xiǎn)因素

1、呼吸機(jī)相關(guān)因素

①、吸氣峰壓（PIP）>40cmH2O②、VT過大，導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張③、高流量、高f、短吸氣時(shí)間可

誘發(fā)微血管損傷三、VALI的危險(xiǎn)因素

2、患者本身的因素 ①、肺和胸壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏 ②、炎癥細(xì)胞浸潤釋放有害介質(zhì)和毒性物質(zhì)，增加易感性 ③、基礎(chǔ)肺疾?。篈LI/ARDS是VALI的危險(xiǎn)因素

四、氣胸的早期診斷和處理

氣胸是機(jī)械通氣時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3-5%。機(jī)械通氣時(shí)增加氣胸的危險(xiǎn)因素有：ARDS、吸入性肺炎、壞死性肺炎、COPD、纖維化性肺疾病、哮喘和右主支氣管插管。四、氣胸的早期診斷和處理

1、氣胸的臨床表現(xiàn) ①、呼吸急促和呼吸困難 ②、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗 ③、觸診氣管向健側(cè)移位 ④、叩診患側(cè)呈過清音或鼓音 ⑤、聽診患側(cè)呼吸音減弱四、氣胸的早期診斷和處理

機(jī)械通氣患者應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸的臨床情況

●

患者臨床情況的突然變化

低血壓、心血管萎陷

氣道峰壓突然或進(jìn)行性增高

自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗●胸部放射學(xué)檢查所見

一側(cè)肺或肺的某區(qū)域透亮度增加，尤其比原來更明顯時(shí)

與最近胸片比較，一側(cè)肺的容量普遍增大

深溝征：一側(cè)肋隔角和（或）一側(cè)膈肌下降●提示發(fā)生氣胸高度危險(xiǎn)的臨床情況

高水平PEEP（例如>15cmH2O）

大VT（例如>12ml/kg)，尤其是ALI或COPD患者

高氣道峰壓（例如>60cmH2O）

ARDS，尤其是在病情的晚期（例如2-3W）

肺感染并發(fā)ARDS或其他急性呼衰

已知患有嚴(yán)重的COPD

四、氣胸的早期診斷和處理

2、治療

①、高濃度吸氧

②、可用粗針在第二肋間鎖骨中

線處穿刺排氣

③、放置胸腔閉式引流

④、盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間五、肺保護(hù)