第三章精神障礙的檢查和診斷2/6/20231開灤精神衛(wèi)生中心第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，是醫(yī)生和患者在尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過程中建立起來的，目的是為了促進患者的健康。意義：1.有助于醫(yī)生獲得真實、可靠、全面的病史，增加病人在診療過程中的合作程度，提高診斷的正確率。2.有助于實施治療方案，提高患者的依從性。3.減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2/6/20232開灤精神衛(wèi)生中心第二節(jié)精神檢查中的一般原則面談檢查的目的：獲取必要的信息以便確立診斷從完整的人的角度了解病人了解病人所處的環(huán)境形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系向病人進行初步的精神衛(wèi)生知識宣教，讓病人了解自己的病情。2/6/20233開灤精神衛(wèi)生中心一、面談的檢查步驟分三個步驟：開始深入結(jié)束2/6/20234開灤精神衛(wèi)生中心開始醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者放松下來。注意事項：不受干擾的環(huán)境：環(huán)境應(yīng)該安靜，最好只有檢查者與被檢查者兩人。落座：多設(shè)幾個座位，由就診者自行挑選座位。自我介紹與稱謂：要確定患者當(dāng)時的狀態(tài)，如果病人有嚴(yán)重的認知功能損害或意識障礙，則需要采取其他方式完成對病人的精神檢查。2/6/20235開灤精神衛(wèi)生中心深入

檢查者需要了解的內(nèi)容：就診者的精神狀況，存在那些精神癥狀，精神癥狀的起因演變2/6/20236開灤精神衛(wèi)生中心深入

注意事項：以開放性交談為主→針對神志清楚、合作者可以啟發(fā)病人自發(fā)談出自己的內(nèi)心體驗可以了解病人主要的病態(tài)體驗及其發(fā)生發(fā)展過程有利于觀察掌握病人的表情，情緒變化以及相應(yīng)的動作，行為意向要求等主導(dǎo)談話：循循善誘，以我為主非語言交流：充分運用軀體語言2/6/20237開灤精神衛(wèi)生中心結(jié)束簡短總結(jié)詢問病人有無補充解答一些病人的疑問結(jié)束2/6/20238開灤精神衛(wèi)生中心二、面談檢查的技巧檢查者的修養(yǎng)溝通技巧2/6/20239開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

坦成接納的態(tài)度首先必須與病人面對面的接觸，只有與病人密切接觸、交談，才能完成診療過程屏棄世俗偏見，承認接納病人真誠同情關(guān)愛病人，寬容理解病人2/6/202310開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

敏銳的觀察力洞察病人心緒，發(fā)現(xiàn)隱蔽癥狀洞察患者對醫(yī)生的真實態(tài)度分析患者社會支持系統(tǒng)的優(yōu)劣患者周圍人家屬2/6/202311開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

良好的內(nèi)省力體察自己的內(nèi)心，避免負性情緒的累積正確處理負性情緒。掌握排解負情緒的技巧冷靜分析自己的內(nèi)心感受2/6/202312開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

豐富的經(jīng)驗與學(xué)識廣博的學(xué)識豐富的經(jīng)驗2/6/202313開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

得體的儀表與態(tài)度儀表整潔，態(tài)度端正不同病人區(qū)別對待要有充分的自信要與患者保持恰當(dāng)?shù)木嚯x2/6/202314開灤精神衛(wèi)生中心溝通技巧傾聽接受肯定澄清善于提問重構(gòu)代述鼓勵病人表述 2/6/202315開灤精神衛(wèi)生中心溝通的重要性診斷中必不可少的組成部分可提高患者對治療的依從性有助于提高醫(yī)生的臨床技能和自信心有助于提高患者的滿意度可以提高衛(wèi)生資況的使用效益和改進衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量2/6/202316開灤精神衛(wèi)生中心第三節(jié) 病史采集詢問知情者病史格式與內(nèi)容2/6/202317開灤精神衛(wèi)生中心詢問知情者了解病人既往情況了解病人病情發(fā)生，發(fā)展情況爭取與病人家屬就患者病情達成共識2/6/202318開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容

病史格式和內(nèi)容一般資料主訴（代主訴）現(xiàn)病史既往史個人史家族史2/6/202319開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容采集病史應(yīng)注意的事項病史采集應(yīng)盡量客觀，全面和準(zhǔn)確病史采集重點采集病史時詢問的順序記錄病史應(yīng)如實描述對病史資料要嚴(yán)格保密2/6/202320開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容病史采集重點人際關(guān)系生活習(xí)慣興趣愛好心境狀態(tài)是否過分自信或自卑，是否害羞或依賴對外界事物的態(tài)度和評價包括病人自我評價，別人對他的評價了解病人在特定情景下的行為和在工作與社會活動中的表現(xiàn)2/6/202321開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容采集病史時詢問的順序門診側(cè)重于現(xiàn)病史住院病史應(yīng)盡量全面了解病人的情況2/6/202322開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容記錄病史記錄病史應(yīng)如實描述，要進行加工整理，使條理清楚，簡明扼要，要能清楚反應(yīng)疾病的發(fā)生和發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點2/6/202323開灤精神衛(wèi)生中心第四節(jié) 精神狀態(tài)檢查精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容特殊情況下的精神狀況檢查2/6/202324開灤精神衛(wèi)生中心精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容外表與行為言談與思維情緒狀態(tài)感知認知功能自知力2/6/202325開灤精神衛(wèi)生中心外表與行為外表：包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等面部表情活動：注意活動的量和性社交行為：了解病人與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動接觸還是被動接觸，合作程度如何日常生活能力：病人自我生活料理情況2/6/202326開灤精神衛(wèi)生中心言談與思維言談的速度和量：有無思維奔逸，思維遲緩，思維貧乏，思維中斷等言談的形式與邏輯：思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無思維松弛，破裂，象征性思維，邏輯倒錯或語詞新作病人的言談是否屬于病理性贅述，有無持續(xù)言語等言談內(nèi)容：是否存在妄想妄想的種類，內(nèi)容，性質(zhì)，出現(xiàn)時間是繼發(fā)還是原發(fā)，發(fā)展趨勢，涉及范圍，是否成系統(tǒng)，內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實，與其他精神癥狀的關(guān)系是否存在強迫觀念及與其相關(guān)的強迫行為2/6/202327開灤精神衛(wèi)生中心情緒狀態(tài)情感活動可通過主觀詢問與客觀觀察兩個方面來評估：客觀表現(xiàn)：可根據(jù)病人的面部表情，姿態(tài)，動作，講話語氣，自主神經(jīng)反應(yīng)來判定主觀體驗：通過交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界需要了解的情感活動的主要內(nèi)容：占優(yōu)勢的情感：根據(jù)情感反應(yīng)的強度，持續(xù)性和性質(zhì)來確定情感誘發(fā)是否正常，如易激惹。情感是否穩(wěn)定有無與環(huán)境不適應(yīng)的情感2/6/202328開灤精神衛(wèi)生中心感知錯覺：種類，內(nèi)容，出現(xiàn)時間和頻率與其他精神癥狀的關(guān)系幻覺：種類，內(nèi)容，性質(zhì)（真性假性）出現(xiàn)的條件，時間與頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響2/6/202329開灤精神衛(wèi)生中心認知功能定向力：自我定向，時間地點定向，人物與周圍環(huán)境定向注意力：評定是否存在注意減退、注意渙散，有無注意力集中方面的困難意識狀態(tài)：記憶：評估遠近記憶，瞬時記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)智能：根據(jù)病人的文化水平提問，包括一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力，必要是可做專門的智能測試2/6/202330開灤精神衛(wèi)生中心自知力：病人對自己精神狀況的認識2/6/202331開灤精神衛(wèi)生中心特殊情況下的精神狀況檢查不合作的病人意識障礙病人風(fēng)險評估2/6/202332開灤精神衛(wèi)生中心不合作的病人

醫(yī)生可以通過觀察，得出正確的診斷推論。一般外貌：病人的意識狀態(tài)，儀表，接觸情況，合作程度、飲食、睡眠、生活自理言語：有無自發(fā)言語，是否完全處于緘默，有無模仿言語，持續(xù)言語2/6/202333開灤精神衛(wèi)生中心不合作的病人面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情，對醫(yī)務(wù)人員、親友的態(tài)度和反應(yīng)動作行為：有無特殊姿勢，動作增多還是減少，有無刻板動作、模仿動作，動作有無目的性，有無違拗、被動服從，有無沖動傷人自傷行為，有些行為要采取相應(yīng)措施2/6/202334開灤精神衛(wèi)生中心意識障礙病人從定向力、瞬間記憶、注意力等幾個方面評估要估計意識障礙的嚴(yán)重程度，并推測造成意識障礙的原因，以便采取相應(yīng)措施2/6/202335開灤精神衛(wèi)生中心風(fēng)險評估需要做風(fēng)險評估的情況病人有沖動傷人行為病人有自傷的可能風(fēng)險評估的目的確定病人可能會出現(xiàn)的不良后果確定可能會誘發(fā)病人出現(xiàn)危險行為的因素確定可能會阻止病人出現(xiàn)危險行為的因素確定哪些措施可以立即采取2/6/202336開灤精神衛(wèi)生中心第四節(jié) 軀體檢查與特殊檢查軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查實驗室檢查腦影象學(xué)檢查神經(jīng)心理學(xué)評估2/6/202337開灤精神衛(wèi)生中心軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查軀體疾病精神疾病2/6/202338開灤精神衛(wèi)生中心實驗室檢查軀體疾病精神活性物質(zhì)中毒所致精神障礙實驗室檢查可提供確診依據(jù)2/6/202339開灤精神衛(wèi)生中心腦影象學(xué)檢查大腦結(jié)構(gòu)的改變腦組織功能水平

進一步理解精神障礙的神經(jīng)生理2/6/202340開灤精神衛(wèi)生中心神經(jīng)心理學(xué)評估心理學(xué)測驗針對各種不同情況制定的智力測驗記憶測驗成套神經(jīng)心理測驗臨床量表-MMSE、HDS、ADL、GDS、HIS等2/6/202341開灤精神衛(wèi)生中心第五節(jié) 精神科診斷過程橫向診斷過程縱向診斷過程診斷過程中應(yīng)注意的幾個問題2/6/202342開灤精神衛(wèi)生中心橫向診斷過程精神科現(xiàn)狀檢查：目的是發(fā)現(xiàn)病人占優(yōu)勢的精神活動動態(tài)觀察：連續(xù)性的觀察病人的動作、行為2/6/202343開灤精神衛(wèi)生中心縱向診斷過程結(jié)合病人年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境，既往人格特點、疾病史以及起病形式，病程特點來考慮診斷2/6/202344開灤精神衛(wèi)生中心診斷過程中應(yīng)注意的幾個問題診斷思維診斷流程