伊犁州新華醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)伊犁州新華醫(yī)院病歷質(zhì)量治理工作總結(jié)

伊犁州新華醫(yī)院病歷質(zhì)量治理工作總結(jié)

病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識的提高，病歷的作用不僅僅是效勞于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的治理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院治理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的根底，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特殊是病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院特地安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的根底理論、根本學(xué)問和根本技能，培育嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量掌握辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對新安排來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比擬麻煩的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評。同時通過積極參與各類病歷評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)

定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展法律法規(guī)學(xué)問培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品治理法》、《處方治理方法》等，使廣闊醫(yī)務(wù)人員把握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療大事、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生大事以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我愛護(hù)意識，充分熟悉病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度

查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最根本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進(jìn)展醫(yī)療工作時必需遵循的根本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時也擔(dān)當(dāng)對病歷的審核責(zé)任，因其熟識病人狀況，對病歷審核專業(yè)性強(qiáng)，能準(zhǔn)時提出針對性意見，并可監(jiān)視病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導(dǎo)性意見，對病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參加人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。

四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)展病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療治理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)展全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量治理作為科室醫(yī)療質(zhì)量治理的重要內(nèi)容，每月對本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)展抽查，催促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)狀況，同時也避開了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)理解不全都或把握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)不全都的問題。三級質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對運(yùn)行病歷進(jìn)展環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷進(jìn)展督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)展終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)展審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。

五、嚴(yán)格獎懲制度

醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核狀況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進(jìn)展反應(yīng)。對存在較嚴(yán)峻問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)展溝通，共同探討其在病歷書寫中消失的問題，今后將如何改正等，猶如樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)展考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。通過以上措施加強(qiáng)治理，近年來，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級病案率達(dá)99.3%，杜絕了丙級病歷?？傊挥谐浞质煜さ讲v質(zhì)量的重要性，從多方面加強(qiáng)治理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

此次自治區(qū)病歷評比中我院雖然取得了優(yōu)質(zhì)病歷的殊榮，但是距離我們的目標(biāo)還很遠(yuǎn)，我們會再接再勵爭取更好的成績，提高病歷書寫質(zhì)量。

伊犁州新華醫(yī)院二0一一年三月八日

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病歷質(zhì)量治理下半年工作總結(jié)

病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。由于臨床醫(yī)生專業(yè)根底理論水平較低或仔細(xì)程度不夠等，執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)》不仔細(xì)，在書寫病案時存消失這樣或那樣的質(zhì)量問題，比方局部病歷病案首頁工程填寫不全，用語不標(biāo)準(zhǔn)、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、進(jìn)展的過程，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法識別；上級醫(yī)生未能準(zhǔn)時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質(zhì)量治理不嚴(yán)，對檢查報告單不能準(zhǔn)時粘貼造成喪失。主要診斷、次要診斷挨次不對，搶救患者無記錄或記錄不準(zhǔn)時、病歷無出院小結(jié)、死亡爭論、手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書，入院后無上級醫(yī)生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患。因此重視病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的治理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院治理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的根底，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特殊是病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院特地安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展三基三嚴(yán)培訓(xùn),下半年共進(jìn)行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫(yī)師全部參與了考試。對于新安排來院的醫(yī)師進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比擬麻煩的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評。同時通過積極參與各類病歷評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展法律法規(guī)學(xué)問培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品治理法》、《處方治理方法》等，使廣闊醫(yī)務(wù)人員把握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時邀請法學(xué)專家就近期消失的典型醫(yī)患糾紛進(jìn)展點(diǎn)評，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我愛護(hù)意識，充分熟悉病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

二、調(diào)整病案質(zhì)量治理委員會

依據(jù)醫(yī)院進(jìn)展需要準(zhǔn)時調(diào)整了病案質(zhì)量治理委員會，隨著醫(yī)院的人事調(diào)整及電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，對病案質(zhì)量治理委員會進(jìn)展了適時的調(diào)整，調(diào)整后成員涵蓋分管院長、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區(qū)主任等，并制定病案治理委員會的具體章程，并根據(jù)規(guī)定開展病案質(zhì)量檢查活動，定期進(jìn)展總結(jié)通報，對消失爭議狀況由病案治理委員會集體裁決。

三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)展病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室主任及質(zhì)控醫(yī)生完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療治理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)展全程審核，科主任對病案消失的質(zhì)量問題擔(dān)當(dāng)層級治理責(zé)任，即一旦消失問題病歷，科主任將擔(dān)當(dāng)肯定比例的績效懲罰。二級是大科內(nèi)部互查，要求大科主任重視病歷質(zhì)量治理，每月組織各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)生對其他病區(qū)的病歷進(jìn)展不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，準(zhǔn)時反應(yīng)給病區(qū)，對消失的問題催促當(dāng)事醫(yī)生準(zhǔn)時整改，大科主任依據(jù)檢查記錄，就問題較嚴(yán)峻的病區(qū)或個人可以在獎金的二次安排時酌情予以考核懲罰。通過以上方法形成科室之間的橫向比擬，有利于比擬，發(fā)覺科室之間的差距，相互學(xué)習(xí)，形成寫好病歷的動力。三級質(zhì)控由醫(yī)院病案質(zhì)量治理委員會組成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)施的“1+4“考核方案，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，科主任擔(dān)當(dāng)層級治理責(zé)任。其次醫(yī)院聘用專職病案質(zhì)量檢查人員定期深入病房對運(yùn)行病歷進(jìn)展環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷進(jìn)展督導(dǎo)，做到檢查有記錄，獎懲有落實(shí)，月月有改良。再次病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)展終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)展審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。第四，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科全面負(fù)責(zé)病案質(zhì)量治理狀況，對消失的問題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實(shí)到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)覺問題后催促改良，對較嚴(yán)峻問題予以肯定的懲罰；對常常消失病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)實(shí)行誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)，溝通好的病案，點(diǎn)評問題病歷；利用院內(nèi)網(wǎng)陣地，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)師的雙向互動，準(zhǔn)時公布信息，仔細(xì)聽取醫(yī)師對病案治理的意見，發(fā)覺目前病案書寫中存在的通病。五、嚴(yán)格獎懲制度

醫(yī)務(wù)處每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核狀況準(zhǔn)時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進(jìn)展反應(yīng)。對存在較嚴(yán)峻問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)展溝通，共同探討其在病歷書寫中消失的問題，今后將如何改正等，猶如樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)展考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。為了杜絕丙級病歷的產(chǎn)生，適時調(diào)整了丙級病歷的懲罰標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)生及科室主任在病案治理中的地位，對消失的丙級病歷擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。為表揚(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的嘉獎加大，每個季度各病區(qū)自行推舉病歷予病案治理委員會，經(jīng)病案治理委員會評分后予以認(rèn)定為優(yōu)秀病案，賜予嘉獎。六、提高病案治理人員素養(yǎng)，完善借閱、復(fù)印制度

要求醫(yī)院病案治理人員依法治理病案，做到“七防”、“四無”?！捌叻馈奔础胺绬适?、防被搶奪、防不準(zhǔn)時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。病案經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復(fù)印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必需履行肯定的手續(xù)。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員借閱病案資料時，必需在病案室內(nèi)完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫(yī)護(hù)人員必需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。③復(fù)印病案：無論是醫(yī)療教學(xué)、科研還是司法部門和解決醫(yī)療事故需要依據(jù)時，必需出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必需出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實(shí)申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進(jìn)展復(fù)印。復(fù)印內(nèi)容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)及麻醉記錄等等。強(qiáng)化、制度化的病案資料治理，才能避開由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)及社會效勞等方面發(fā)揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應(yīng)做到每月清點(diǎn)，核對無誤方可入庫。只要做到病案治理的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，就肯定能克制病案資料借閱治理中的缺乏，病案也就肯定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)