原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤

PrimaryMediastinalGermCellTumors耿峻峰病因?qū)W觀點(diǎn)和假說胚胎早期原始生殖細(xì)胞移行殘留在人體中線部位（松果體、縱隔、后腹膜、骶尾部）來源于胸腺原基的體壁細(xì)胞來源于胸腺或前縱隔內(nèi)的潛在雙相細(xì)胞流行病學(xué)生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）占全身惡性腫瘤的1％15～35歲男性常見的惡性腫瘤之一2％～5％發(fā)生于性腺之外縱隔是性腺外生殖細(xì)胞腫瘤最好發(fā)部位SchmollHJ.AnnOncol,2002,13(Suppl4):265-272.流行病學(xué)原發(fā)性縱隔GCT75%～85%位于前縱隔占原發(fā)性縱隔腫瘤比率成人11%～15%兒童23%～25%約60%～75％良性畸胎瘤發(fā)病年齡成人平均23～30歲（79歲）兒童各年齡段性別比（男：女）成人：良性畸胎瘤近1：1；惡性GCT約7～9：1兒童：男女相近WalshGL,etal.AnnThoracSurg,2000,69:337-344.SchmollHJ.AnnOncol,2002,13(Suppl4):265-272.生殖細(xì)胞腫瘤GCT男性生殖系統(tǒng)（睪丸）女性生殖系統(tǒng)（卵巢及腹膜）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌前病變?cè)忌臣?xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤無性細(xì)胞瘤胚胎癌精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤卵黃囊瘤卵黃囊瘤伴肉瘤成分的精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤胚胎癌絨癌胚胎癌多胚瘤畸胎瘤卵黃囊瘤非妊娠性絨癌成熟型絨癌混合型生殖細(xì)胞腫瘤非成熟型畸胎瘤雙相或三相畸胎瘤畸胎瘤伴惡性轉(zhuǎn)化皮樣囊腫

成熟型畸胎瘤混合型生殖細(xì)胞腫瘤混合型生殖細(xì)胞腫瘤非成熟型畸胎瘤病理組織學(xué)分類WHOClassificationofTumours,FourthEdition病理組織學(xué)分類原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Moran和Suster分類（1997）畸胎瘤

成熟畸胎瘤（由分化好的、成熟成分組成）

未成熟畸胎瘤（存在未成熟的間充質(zhì)和神經(jīng)上皮組織）

含有其他惡性成分的畸胎瘤Ⅰ型含有其他生殖細(xì)胞成分（如精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤等）Ⅱ型含有非生殖細(xì)胞性上皮成分（鱗癌、腺癌等）Ⅲ型含有惡性間充質(zhì)成分（橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤等）Ⅳ型含有上述任意兩種或多種成分非畸胎瘤類腫瘤

精原細(xì)胞瘤

卵黃囊瘤

胚胎性癌

絨毛膜癌

混合非畸胎性腫瘤（上述類型的組合）MoranCA,SusterS.Cancer1997;80:681–690.臨床病理分類畸胎瘤成熟畸胎瘤不伴惡性成分的非成熟性畸胎瘤精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(non-seminomatousgermcelltumor，NSGCT)伴惡性成分的非成熟性畸胎瘤卵黃囊瘤胚胎性癌絨毛膜癌混合型生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤

16%83%病理(104/635)(524/635)45%54%部位縱隔

腹膜后

(341/635)(283/635)非精原細(xì)胞性GCT

歐美11個(gè)中心635例BokemeyerC,etal.JClinOncol2002,20:1864-1873.臨床分期分期描述I期局限于縱隔，未侵及鄰近結(jié)構(gòu)Ⅱ期局限于縱隔，侵及鄰近結(jié)構(gòu)（胸膜、心包、大血管等）Ⅲ期伴有轉(zhuǎn)移ⅢA期伴有胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、肺等）ⅢB期伴有胸腔外的轉(zhuǎn)移MoranCA,SusterS.Cancer1997;80:681–690.臨床分期與腫瘤類型的關(guān)系腫瘤類型I期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期精原細(xì)胞瘤50(77%)3(5%)8(12%)4(6%)卵黃囊瘤1(6%)1(6%)13(81%)1(6%)胚胎性癌－－2(67%)1(33%)絨毛膜癌1(13%)－－7(87%)混合GCT12(100%)－－－MoranCA,SusterS.Cancer1997;80:681–690.診斷臨床癥狀體征常見（%）少見（%）胸悶氣促25胸壁或頸部腫塊2胸痛23咯血1咳嗽17聲嘶1發(fā)熱13惡心1體重下降11吞咽困難1上腔靜脈綜合癥6乏力6胸部以外疼痛5BokemeyerC,etal.JClinOncol2002,20:1864-1873.診斷影像學(xué)診斷血清學(xué)診斷對(duì)診斷、預(yù)后分級(jí)、治療方案的選擇及評(píng)價(jià)、治療后監(jiān)測(cè)等有重要意義精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞性GCTLDH約50%常見β-HCG10%-30%升高但不明顯30%-35%AFP正常80%-90%國際生殖細(xì)胞腫瘤協(xié)作組預(yù)后因素分級(jí)預(yù)后良好非精原細(xì)胞(58%)預(yù)后中等預(yù)后不良

非精原細(xì)胞(28%)

非精原細(xì)胞(16%)原發(fā)睪丸/腹膜后,無肺外的臟器轉(zhuǎn)移AFP<1000ng/mlHCG<5000U/LLDH<1.5N5yPFS89%OS92%精原細(xì)胞(90%)任何原發(fā)部位，無肺外臟器轉(zhuǎn)移正常AFP,任何LDH及HCG5yPFS82%OS86%原發(fā)睪丸/腹膜后,無肺外的臟器轉(zhuǎn)移AFP>1000ng/ml<10000ng/mlHCG>5000U/L<50000U/LLDH>1.5N<10N5yPFS75%OS80%精原細(xì)胞(10%)任何原發(fā)部位，存在肺外的臟器轉(zhuǎn)移正常AFP,任何LDH及HCG5yPFS67%OS72%原發(fā)于縱隔，存在肺外的臟器轉(zhuǎn)移AFP>10000ng/mlHCG>50000U/LLDH>10N5yPFS41%OS48%精原細(xì)胞(0%)無診斷病理組織學(xué)診斷細(xì)針穿刺活檢縱隔鏡或小切口活檢手術(shù)病檢

當(dāng)病理診斷為惡性生殖細(xì)胞腫瘤時(shí)，還需進(jìn)行性腺超聲檢查，超聲檢查異常者需進(jìn)一步做性腺活檢，以排除性腺惡性生殖細(xì)胞腫瘤縱隔轉(zhuǎn)移的可能治療精原細(xì)胞腫瘤生長相對(duì)緩慢，對(duì)放化療敏感順鉑+足葉乙甙+博萊霉素(PEB)3～4個(gè)周期的化療可使67％～89％的患者達(dá)到完全緩解，成為首選治療方案手術(shù)作為化療后殘存腫瘤的治療或復(fù)發(fā)的補(bǔ)救治療聯(lián)合治療后，5年P(guān)FS和OS可達(dá)90%以上可以治愈的腫瘤治療非精原細(xì)胞性GCT預(yù)后不良，以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療為主，報(bào)道的CR率在50%-58%大部分腫塊殘留患者(34%-66%)中有腫瘤細(xì)胞，需要手術(shù)切除，術(shù)后證實(shí)有殘存患者，應(yīng)追加化療腫瘤殘存或良性畸胎瘤惡變是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源術(shù)后腫瘤殘存或畸胎瘤者不應(yīng)推遲化療術(shù)后即刻