巧記心臟瓣膜狹窄、關(guān)閉不全與心臟雜音關(guān)系記得在大學(xué)上診斷學(xué)的老師給我們上心血管這一章節(jié)時(shí)，只要求我們同學(xué)記住“二窄舒”三個(gè)字，一切在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中和這有關(guān)的題目都變得非常間單，現(xiàn)在把中醫(yī)學(xué)院老師的成果分享給大家，希望能給考執(zhí)業(yè)醫(yī)師或考職稱的朋友帶來(lái)幫助。分析：二尖瓣和三尖瓣病變時(shí)聽(tīng)到雜音是一致，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣病變時(shí)聽(tīng)到雜音是一致；主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣病變時(shí)聽(tīng)到雜音與二尖瓣和三尖瓣是相反的，具體關(guān)系見(jiàn)下圖。主窄收（肺窄收）↑二窄舒（三窄舒）→主關(guān)舒（肺關(guān)舒）↓二關(guān)收（三關(guān)收）看大圖血液循環(huán)心臟和血管組成機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)，血液在其中按一定方向流動(dòng)，周而復(fù)始，稱為血液循環(huán)。血液循環(huán)的主要功能是完成體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸，運(yùn)輸代謝原料和代謝產(chǎn)物，使機(jī)體新陳代謝能不斷進(jìn)行；體內(nèi)各內(nèi)分泌腺分泌的激素，或其它體液因素，通過(guò)血液的運(yùn)輸，作用于相應(yīng)的靶細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)機(jī)體的體液調(diào)節(jié)；機(jī)體內(nèi)環(huán)境理化特性相對(duì)穩(wěn)定的維持和血液防衛(wèi)功能的實(shí)現(xiàn)，也都有賴于血液的不斷循環(huán)流動(dòng)。心臟的泵血功能心臟是一個(gè)由心肌組織構(gòu)成并具有瓣膜結(jié)構(gòu)的空腔器官，是血液循環(huán)的動(dòng)力裝置。生命過(guò)程中，心臟不斷作收縮和舒張交替的活動(dòng)，舒張時(shí)容納靜脈血返回心臟，收縮時(shí)把血液射入動(dòng)脈，為血液流動(dòng)提供能量。通過(guò)心臟的這種節(jié)律性活動(dòng)以及由此而引起的瓣膜的規(guī)律性開(kāi)啟和關(guān)閉，推動(dòng)血液沿單一方向循環(huán)流動(dòng)。心臟的這種活動(dòng)形式與水泵相似，因此可以把心臟視為實(shí)現(xiàn)泵血功能的肌肉器官。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，生物學(xué)家一直認(rèn)為心臟是一個(gè)單純的循環(huán)器官，近年來(lái)關(guān)于心鈉素的研究，認(rèn)識(shí)到心臟除循環(huán)功能外，還具有內(nèi)分泌功能。心鈉素是脊椎動(dòng)物心臟分泌的激素，主要在心房肌細(xì)胞內(nèi)合成，具有利尿、利鈉、舒張血管和降血壓作用。參與機(jī)體水電解質(zhì)平衡、體液容量和血壓的調(diào)節(jié)（參看本章第四節(jié)）。除心鈉素外，從哺乳動(dòng)物的心肌組織中還提取分離出某些生物活性多肽，如抗心律失常肽和內(nèi)源性洋地黃素等，還發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞內(nèi)有腎素～血管緊張素系統(tǒng)存在。有關(guān)心臟內(nèi)分泌功能的研究進(jìn)展很快，大大加深豐富了對(duì)心臟功能的認(rèn)識(shí)和了解。心臟活動(dòng)呈周期性，每個(gè)周期中心臟表現(xiàn)出以下三方面活動(dòng)：①興奮的產(chǎn)生以及興奮向整個(gè)心臟擴(kuò)布；②由興奮觸發(fā)的心肌收縮和隨后的舒張，與瓣膜的啟閉相配合，造成心房和心室壓力和容積的變化，從而推動(dòng)血液流動(dòng)；③伴隨瓣膜的啟閉，出現(xiàn)心音。心臟泵血作用是由心肌電活動(dòng)、機(jī)械收縮和瓣膜活動(dòng)三者相聯(lián)系配合才得以實(shí)現(xiàn)。明確每個(gè)周期中這三者的變化和相互關(guān)系，對(duì)于了解心臟如何實(shí)現(xiàn)其泵血功能，以及它們將對(duì)心臟泵血產(chǎn)生什么影響，都是非常必要的。心臟機(jī)械活動(dòng)的周期稱為心動(dòng)周期；生物電變化周期，稱為心肌電周期。一、心動(dòng)周期的概念心臟一次收縮和舒張，構(gòu)成一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期，稱為心動(dòng)周期。心房與心室的心動(dòng)周期均包括收縮期和舒張期。由于心室在心臟泵血活動(dòng)中起主要作用。故通常心動(dòng)周期是指心室的活動(dòng)周期而言。正常心臟的活動(dòng)由一連串的的心動(dòng)周期組合而成，因此，心動(dòng)周期可以作為分析心臟機(jī)械活動(dòng)的基本單元。心動(dòng)周期持續(xù)的時(shí)間與心跳頻率有關(guān)。成年人心率平均每分鐘75次，每個(gè)心動(dòng)周期持續(xù)0.8s。一個(gè)心動(dòng)周期中，兩心房首先收縮，持續(xù)0.1s，繼而心房舒張，持續(xù)0.7s。當(dāng)心房收縮時(shí)，心室處于舒張期，心房進(jìn)入舒張期后不久，心室開(kāi)始收縮，持續(xù)0.3s,隨后進(jìn)入舒張期，占時(shí)0.5s。心室舒張的前0.4s期間，心房也處于舒張期，這一時(shí)期稱為全心舒張期（圖4～1）。可見(jiàn)，一次心動(dòng)周期中，心房和心室各自按一定的時(shí)程進(jìn)行舒張與收縮相交替的活動(dòng)，而心房和心室兩者的活動(dòng)又依一定的次序先后進(jìn)行，左右兩側(cè)心房或兩側(cè)心室的活動(dòng)則幾乎是同步的。另一方面，無(wú)論心房或心室，收縮期均短于舒張期。如果心率增快，心動(dòng)周期持續(xù)時(shí)間縮短，收縮期和舒張期均相應(yīng)縮短，但舒張期縮短的比例較大；因此，心率增快時(shí)，心肌工作的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，休息時(shí)間相對(duì)縮短，這對(duì)心臟的持久活動(dòng)是不利的?？创髨D圖4～1心動(dòng)周期中心房和心室活動(dòng)的順序和時(shí)間關(guān)系了解心臟的泵血功能，需要弄清以下三個(gè)問(wèn)題：①血液在心臟內(nèi)的單方向流動(dòng)是怎樣實(shí)現(xiàn)的？②動(dòng)脈內(nèi)壓力比較高，心臟怎樣將血液射入動(dòng)脈的？③壓力很低的靜脈血液是怎樣返回心臟的？現(xiàn)以左心室為例，說(shuō)明心室射血和充盈的過(guò)程，以便了解心臟泵血的機(jī)制。（一）左心室的射血和充盈過(guò)程左心室的一個(gè)心動(dòng)周期，包括收縮和舒張兩個(gè)時(shí)期，每個(gè)時(shí)期又可分為若干時(shí)相（圖4～2）。通常以心房開(kāi)始收縮作為描述一個(gè)心動(dòng)周期的起點(diǎn)。1．心房收縮期心房開(kāi)始收縮之前，心臟正處于全心舒張期，這時(shí)，心房和心室內(nèi)壓力都比較低，接近于大氣壓，即約oPa（以大氣壓為零）；然而，由于靜脈血不斷流入心房，心房壓相對(duì)高于心室壓，房室瓣處于開(kāi)啟狀態(tài)，心房腔與心室腔相通，血液由心房順?lè)俊覊毫μ荻冗M(jìn)入心室，使心室充盈。而此時(shí)，心室內(nèi)壓遠(yuǎn)比主動(dòng)脈壓（約80mmHg即10.6kPa）為低，故半月瓣是關(guān)閉著的，心室腔與動(dòng)脈腔不相連通。心房開(kāi)始收縮，心房容積縮小，內(nèi)壓升高，心房?jī)?nèi)血液被擠入已經(jīng)充盈了血液但仍然處于舒張期狀態(tài)的心室，使心室的血液充盈量進(jìn)一步增加。心房收縮持續(xù)約0.1s,隨后進(jìn)入舒張期。2．心室收縮期包括等容收縮相以及快速和減慢射血相。（1）等容收縮相：心房進(jìn)入舒張期后不久，心室開(kāi)始收縮，心室內(nèi)壓力開(kāi)始升高；當(dāng)超過(guò)房?jī)?nèi)壓時(shí)，心室內(nèi)血液出現(xiàn)由心室向心房返流的傾向，但這種返流正好推動(dòng)房室瓣，使之關(guān)閉，血液因而不致于倒流。這時(shí)，室內(nèi)壓尚低于主動(dòng)脈壓，半月瓣仍然處于關(guān)閉狀態(tài)，心室成為一個(gè)封閉腔，因血液是不可壓縮的液體，這時(shí)心室肌的強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致室內(nèi)壓急劇升高，以致主動(dòng)脈瓣開(kāi)啟的這段時(shí)期，稱為等容收縮相。其特點(diǎn)是室內(nèi)壓大幅度升高，且升高速率很快。這一時(shí)相持續(xù)0.05s左右?？创髨D圖4～2犬心動(dòng)周期各時(shí)相中，心臟（左側(cè)）內(nèi)壓力、容積和瓣膜等的變化1：心房收縮期2：等容收縮期3：快速射血期4：減慢射血期5：等容舒張期6：快速充盈期7：減慢充盈期a和b：分別表示主動(dòng)脈瓣開(kāi)啟和關(guān)閉c和d：分別表示二尖瓣關(guān)閉和開(kāi)啟（1mmHg=0.133kPa）(2)射血相：等容收縮相期間室內(nèi)壓升高超過(guò)主動(dòng)脈壓時(shí)，半月瓣被打開(kāi)，等容收縮相結(jié)束，進(jìn)入射血相。射血相的最初1/3左右時(shí)間內(nèi)，心室肌仍在作強(qiáng)烈收縮，由心室射入主動(dòng)脈的血液量很大（約占總射血量的2/3左右），流速也很快，此時(shí)，心室容積明顯縮小，室內(nèi)壓繼續(xù)上升達(dá)峰值，這段時(shí)期稱快速射血相（0.10s）;由于大量血液進(jìn)入主動(dòng)脈,主動(dòng)脈壓相應(yīng)增高.隨后,由于心室內(nèi)血液減少以及心室肌收縮強(qiáng)度減弱,心室容積的縮小也相應(yīng)變得緩慢,射血速度逐漸減弱,這段時(shí)期稱為減慢射血相(0.15s)，這一時(shí)期內(nèi)，心室內(nèi)壓和主動(dòng)脈壓都相應(yīng)由峰值逐步下降。早期的實(shí)驗(yàn)表明，整個(gè)射血相內(nèi)，心室壓始終高于主動(dòng)脈壓，這種心室～動(dòng)脈壓力梯度是血液由心室進(jìn)入動(dòng)脈的推動(dòng)力；然而，近代應(yīng)用精確的壓力測(cè)量方法觀察到，在快速射血的中期或稍后，心室內(nèi)壓已經(jīng)低于主動(dòng)脈壓（圖4～2），不過(guò)此時(shí)，心室內(nèi)血液因?yàn)槭芤孕氖壹∈湛s的作用而具有較高的動(dòng)能，依其慣性作用可以逆著壓力梯度繼續(xù)射入主動(dòng)脈。3．心室舒張期包括等容舒張相和心室充盈相，后者又再細(xì)分為快速充盈、減慢充盈和心房收縮充盈三個(gè)時(shí)相。（1）等容舒張相：心室肌開(kāi)始舒張后，室內(nèi)壓下降，主動(dòng)脈內(nèi)血液向心室方向返流，推動(dòng)半月瓣關(guān)閉；這時(shí)室內(nèi)壓仍明顯高于心房壓，房室瓣仍然處于關(guān)閉狀態(tài)，心室又成為封閉腔。此時(shí)，心室肌舒張，室心壓極快的速度大幅度下降，但容積并不改變，從半月瓣關(guān)閉直到室內(nèi)壓下降到低于心房壓，房室瓣開(kāi)啟時(shí)為止，稱為等容舒張相，持續(xù)約0.06～0.08s。（2）心室充盈相：當(dāng)室內(nèi)壓下降到低于心房壓時(shí)，血液順著房～室壓力梯度由心房向心室方向流動(dòng)，沖開(kāi)房室瓣并快速進(jìn)入心室，心室容積增大，稱快速充盈相，占時(shí)0.11s左右;其間進(jìn)入心室的血液約為總充盈量的2/3。隨后，血液以較慢的速度繼續(xù)流入心室，心室容積進(jìn)一步增大，稱減慢充盈相（0.22s）。此后，進(jìn)入下一個(gè)心動(dòng)周期，心房開(kāi)始收縮并向心室射血，心室充盈又快速增加。亦有人將這一時(shí)期稱為心室的主動(dòng)快速充盈相（占時(shí)0.1s）。從以上對(duì)心室充盈和射血過(guò)程的描述中，不難理解左心室泵血的機(jī)制。室壁心肌收縮和舒張，是造成室內(nèi)壓力變化，從而導(dǎo)致心房和心室之間以及心室和主動(dòng)脈之間產(chǎn)生壓力梯度的根本原因；而壓力梯度是推動(dòng)血液在相應(yīng)腔室內(nèi)之間流動(dòng)的主要?jiǎng)恿?，血液的單方向流?dòng)則是在瓣膜活動(dòng)的配合下實(shí)現(xiàn)的。還應(yīng)注意瓣膜的作用對(duì)于室內(nèi)壓力的變化起著重要作用，沒(méi)有瓣膜的配合，等容收縮相和等容舒張相的室內(nèi)壓大幅度升降，是不能完滿實(shí)現(xiàn)的。（二）心動(dòng)周期中心房壓力的變化每一心動(dòng)周期中，左心房壓力曲線依次出現(xiàn)三個(gè)小的正向波：a波、c波和v波，以及兩個(gè)下降波：x降波和y降波。首先，心肌收縮，房?jī)?nèi)壓升高，形成a波，隨后心房舒張，壓力又回降。以后心室開(kāi)始收縮，室內(nèi)壓升高，室內(nèi)血液推頂并關(guān)閉了房室瓣，使瓣膜葉片向心房腔一側(cè)凸出，造成房?jī)?nèi)壓輕度上升，形成c波。隨著心室射血時(shí)體積的縮小，心底部向下移動(dòng)，房室瓣從而也被向下?tīng)?，以致心房的容積趨于擴(kuò)大，房?jī)?nèi)壓下降，形成x降波。以