臨床醫(yī)學(xué)流行病學(xué)課程提要流行病學(xué)的定義流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)的特征:群體特征以分布為起點的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征社會醫(yī)學(xué)的特征預(yù)防為主的特征第二章疾病的分布研究疾病分布的意義1.研究疾病的流行規(guī)律和探索疾病病因的基礎(chǔ)；2.幫助認識疾病流行的基本特征；3.為合理地制訂疾病的防制、保健對策及措施提供科學(xué)根據(jù)。第一節(jié)疾病頻率測量指標.發(fā)病率（IncidenceRate）公式：發(fā)病率=一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)/同時期暴露人口數(shù)XK定義：表示在一定期間內(nèi)、一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。意義：是衡量某時期某地區(qū)人群發(fā)生某種疾病危險性大小，對疾病發(fā)生過程進行描述的一種指標。發(fā)病時間觀察時間:罹患率分子：新發(fā)病例數(shù)分母：暴露人口觀察時間內(nèi)觀察地區(qū)的人群有可能患所要觀察的疾病應(yīng)用：一些急性疾病，死亡率較低的疾病分布的描述。常用來描述疾病的分布，探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)和評價防疫措施效果。.罹患率（AttackRate）說明：在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。適用于局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行情況。.患病率（PrevalenceRate）公式： 患病率=某特定時間內(nèi)現(xiàn)患病例數(shù)/同期平均人口數(shù)XK定義：某特定時間內(nèi)某病的現(xiàn)患（新、舊）病例數(shù)與同期平均人口數(shù)之比。意義二是人群中某疾病的靜態(tài)構(gòu)成比例，而不是發(fā)生過程的描述。應(yīng)用：一般用于描述病程長的慢性病的發(fā)生和流行情況，可通過橫斷面調(diào)查。1）觀察時間：“時點患病率”“期間患病率”（2）分子、分母的界定分子：為新、舊病例，即現(xiàn)患病例分母：同期平均人口數(shù)（3）和發(fā)病率和病程的關(guān)系：患病率受發(fā)病率、病程的影響，如某病發(fā)病率和病程在一段相當長的時間內(nèi)穩(wěn)定：患病率（P）=發(fā)病率（I）X病程（D）（4）影響患病率升高和降低的因素患病率與發(fā)病率的區(qū)別分類發(fā)病率患病率來源隊列研究或疾病登記報告橫斷面調(diào)查分子觀察時間內(nèi)新發(fā)生的病例數(shù)調(diào)查時點的病例數(shù)（新、舊病例）分母平均人口數(shù)或暴露人口數(shù)調(diào)查人數(shù)或平均人口數(shù)時間有時間長度（一般為“年”）理論上無時間長度（一般為“時點”）性質(zhì)頻率構(gòu)成比用途動態(tài)頻率各種疾病病因分析、效果評價靜態(tài)比例病程長的疾病衛(wèi)生服務(wù)投入依據(jù)5.死亡率(MortalityRate)公式：死亡率=某期間內(nèi)死亡總?cè)藬?shù)/同期平均人口數(shù)XK定義：指在一定期間某人群因某種原因的總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。意義：反映一個人群總的死亡水平，是衡量人群因病、傷死亡危險大小的指標。6.病死率（FatalityRate）定義：表示一定時期內(nèi)（一般為一年），患某種疾病的人群中因該病而死亡的頻率。公式：病死率=某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)/同期患某病的病人數(shù)X100%意義：常用來說明疾病的嚴重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水平。受疾病的嚴重程度、早期診斷水平和醫(yī)院治療水平的影響。第二節(jié)疾病流行的強度散發(fā)概念：發(fā)病率呈歷年來一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。原因：（1）該病常年流行或因疫苗接種維持人群的免疫水平。（2）以隱性感染為主的疾病，如乙型肝炎。（3）傳播機制不容易實現(xiàn)的一些傳染病，如狂犬病。（4）潛伏期長的傳染病，如乙型肝炎。爆發(fā)概念：在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。短時間主要是指在該病的最長潛伏期內(nèi)。原因：通過共同的傳播途徑而感染或有共同的傳染源。例如：集體食堂的食物中毒幼兒園中的麻疹爆發(fā)流行概念：某病在某地區(qū)發(fā)病率顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平。隱性流行：有些傳染病隱性感染占大多數(shù)，當它流行時臨床癥狀明顯病例可能不多，而實際感染率卻很高。如流行性乙型腦炎和脊髓灰質(zhì)炎。大流行：疾病蔓延迅速，涉及地域廣，往往在比較短的期間內(nèi)越過省界、國界、甚至洲界，發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平。如流感、霍亂的世界大流行。第三節(jié)疾病分布的形式人群分布特征性別行為職業(yè)民族或種族年齡家庭流動人口時間分布特征短期波動定義：疾病在某一集體或固定人群中，短時間內(nèi)發(fā)病數(shù)突然增多，稱為爆發(fā)。原因：多半由于許多人短期接觸同一致病因子引起。形式：發(fā)病有先后；潛伏期有長短。常見疾?。菏澄镏卸尽?、痢疾及甲型肝炎等。季節(jié)性含義：疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。形式：嚴格季節(jié)性一多為蟲媒傳染病，如乙腦 季節(jié)性升高一菌痢原因：復(fù)雜周期性定義：一些傳染病相隔若干年發(fā)生一次流行，并具有規(guī)律性，稱為周期性。多見于呼吸道傳染病。如麻疹在計劃免疫前一隔年流行流感一10-15年流行一次條件：（1）大量的易感者存在（2）傳播機制容易實現(xiàn)（3）存在較穩(wěn)固的病后免疫長期趨勢定義：疾病的感染類型、病原體種類及其宿主在相當長的時間內(nèi)隨著人類生活條件的改變、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步、自然條件的變化而發(fā)生顯著變化，稱為長期變異。如細菌耐藥性的產(chǎn)生。原因：（1）病因或致病因素發(fā)生改變（2）傳染病病原體的生物學(xué)變異（3）診斷水平的提高（4）登記報告制度的完善（5）人口學(xué)特征的改變熟悉出生隊列分析（birthcohortanalysis）對同一年代產(chǎn)生的人群（也即一“隊列”）在不同年齡階段某病的率進行分析。主要分析下列三個方面的作用：①年齡本身②時期（時代）特點③暴露經(jīng)歷三間分布的綜合描述移民流行病學(xué)（migrantepidemiology）概念：是觀察某種疾病在移民人群、移居國當?shù)厝巳杭霸幼〉厝巳褐邪l(fā)病率、死亡率的差別，以探索該病的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素關(guān)系的一種研究方法。第三章描述性研究現(xiàn)況研究的概念在某一特定時間對某一定范圍的人群，以個人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀態(tài)的分布，稱現(xiàn)況研究或橫斷面研究（仃0，，-，3a2恒1study）?，F(xiàn)況研究的目的描述疾病或健康狀況的三間分布情況描述某些因素或特征與疾病或健康狀態(tài)的聯(lián)系，提出病因假設(shè)評價防制措施的效果篩查出患有研究疾病的人群，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的目的為其它流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)普查概念：普查（census）是指在特定的時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群均為研究對象的調(diào)查。目的：因不同的研究工作而異1）早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時給予治療;2）了解疾病的病情及分布；3）了解人群的健康水平；4）建立某些指標的標準值；5）當某些疾病發(fā)生流行時，了解疾病流行的全貌，須在小范圍的人群中開展普查。普查的優(yōu)點能發(fā)現(xiàn)普查人群中的全部病例并給予及時的治療；能對該地區(qū)某病的全貌有一個了解；通過普查可進行一次廣泛的醫(yī)學(xué)科普宣傳。普查的缺點不適于患病率低和檢查方法復(fù)雜的疾病調(diào)查；普查對象多，難免漏診、誤診；工作量大，很難進行深入細致的調(diào)查。抽樣調(diào)查的方法單純隨機抽樣（系統(tǒng)抽樣（分層抽樣（整群抽樣（多級抽樣（現(xiàn)況研究常見的偏倚現(xiàn)況研究中存在著兩類誤差，一類是由于抽樣所產(chǎn)生的誤差，即抽樣誤差；一類是偏倚，屬于系統(tǒng)誤差。1、選擇偏倚選擇性偏倚：主觀選擇研究對象，任意變換抽樣方法。幸存者偏倚：調(diào)查的對象為幸存者，無法調(diào)查死亡的人，有一定的局限性和片面性。無應(yīng)答偏倚：調(diào)查對象不合作或因種種原因不能或不愿意參加調(diào)查而降低應(yīng)答率。2、信息偏倚調(diào)查對象引起的偏倚：調(diào)查對象回答不準確或?qū)^去的暴露史或疾病史等回憶不清。調(diào)查員偏倚：調(diào)查員有意識地深入調(diào)查某些人的某些特征。測量偏倚：測量工具、檢驗方法不正確，化驗技術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。調(diào)查環(huán)境所引起的偏倚抽樣調(diào)查的樣本含量樣本大小的決定因素研究單位之間的變異（一般用標準差S表示）。調(diào)查人群中欲調(diào)查特征或疾病的個體所占的比例（也即暴露比例或患病比例）。調(diào)查要求的精確度“容許誤差”，即實際值和預(yù)期值差異的大小。把握度的大小，由a和1-B來表示。調(diào)查經(jīng)費的多寡。第四章隊列研究隊列研究的概念隊列研究是選定過去或目前暴露及未暴露于某因素的不同組別人群，隨訪其各自的發(fā)病或死亡結(jié)局，比較其發(fā)病率或死亡率的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。種類1．前瞻性隊列研究2．回顧性隊列研究3．混合性隊列研究一、隊列發(fā)?。ㄋ劳觯┞实挠嬎?、累積發(fā)病率（CI）定義：某一固定人群在一定時期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)（D）與時期開始時總?cè)藬?shù)（N）之比前提：研究人群數(shù)量比較多，人口比較穩(wěn)定，資料整齊公式：CI=發(fā)?。ɑ蛩劳觯├鄯e人數(shù)/固定人口數(shù)，也即2、發(fā)病密度（ID）前提：隊列為一動態(tài)人群，人口不穩(wěn)定，觀察人數(shù)變動較大（失訪、遷移、死于它病、中途加入等）公式：ID=發(fā)?。ɑ颍┧劳鋈藬?shù)/觀察人時數(shù)，也即1、相對危險度（relativerisk，RR）概念：暴露組某病發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組該病發(fā)病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾病關(guān)聯(lián)強度的一個指標公式： aRR_L_（a+b）RR—e—Ic,o（c+d）意義：RR說明暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┑奈ｋU性是非暴露組的多少倍.歸因危險度（attributablerisk,AR）AR=暴露組的發(fā)?。ㄋ劳觯┞剩瓕φ战M的發(fā)?。ㄋ劳觯┞?Ie-Io說明：暴露組純由某因素引起的發(fā)?。ㄋ劳觯┞蔙R說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義；AR是對人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。.歸因危險度百分比（AR%）（病因分值）AR%=暴露組發(fā)病（死亡）率－非暴露組發(fā)病（死亡）率/暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞? （RR-1）/RRX100%說明：暴露者中由于暴露因素所致發(fā)病（死亡）占暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┑陌俜直?。4．人群歸因危險度（Populationattributablerisk，PAR）PAR等人群某病發(fā)病（死亡）率一非暴露組某病發(fā)?。ㄋ劳觯┞?It-I0說明：人群中暴露于某因素所致的發(fā)病或死亡率。標化死亡比（standardizedmortalityratio,SMR）SMR= 研究人群中觀察死亡數(shù)（O）/標準人口預(yù)期死亡數(shù)（E）SMR<1,說明實際死亡數(shù)少于預(yù)期數(shù)SMR>1,說明實際死亡數(shù)多于預(yù)期死亡數(shù)，如差異顯著，提示暴露可能是危險因子熟悉:隊列研究的特點屬于觀察法前瞻性研究由“因”及“果”能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系前瞻性隊列研究的應(yīng)用原則1、要有明確的研究目的和檢驗假設(shè)；2、所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不低于5%。；3、要有把握獲得研究人群的暴露資料；6、要有足夠的人力、物力和財力。4、要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段；5、要有把握獲得足夠數(shù)量的觀察人群，且該人群能被長期觀察而取得完整可靠的資料；暴露（exposure）：是指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的特征或行為。樣本含量的估計決定因素：1一般人群（非暴露組的）所研究疾病的發(fā)病或死亡率（P0）。P0越接近0.5,樣本越小2暴露組疾病的發(fā)病或死亡率（P1）,或相對危險（RR）估計值3顯著性水平：第一類錯誤概率a4把握度（1-B）：B為第二類錯誤概率5失訪的考慮。增加10%注意事項1、暴露組和對照組的樣本比例,一般2、在考慮實際樣本含量時,要估計可能的失訪率,為避免在分析階段無法計算。一般是按估計樣本含量增加10%作為實際樣本含量。數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計分析首先是描述性分析,描述研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、隨訪時間、結(jié)局的發(fā)生情況、失訪情況等,并對兩組的一般情況做均衡性檢驗。其次,兩組率的描述、比較,進行關(guān)聯(lián)強度的分析計算。最后,根據(jù)上述結(jié)果和研究中可能存在的問題,作出結(jié)論和解釋。確定研究結(jié)局結(jié)局是指觀察中出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果的事件,如疾病的發(fā)生、死于某種疾病等。人年數(shù)的計算人年數(shù)：即研究對象實際觀察年數(shù)的總和。計算方法：PY=N.ATPY：人年數(shù)，N：觀察人數(shù)，△T：觀察年數(shù)N=（年初人數(shù)+年終人數(shù)）：2 或N=EM/12基本要求？？第五章病例對照研究第一節(jié)病例對照研究的基本原理概念病例對照研究是一種常用于探索病因的分析性流行病學(xué)研究方法；通過對一組患有某種疾病人糠病例組）和一組或幾組未患該病的對照人群（對照組）既往暴露于某個或某些可能危險因素（或保護因素）頻率的比較，來考察這些因素是否與該病存在聯(lián)系及聯(lián)系的程度。第二節(jié)病例對照研究的設(shè)計類型一病例與對照不匹配二病例與對照匹配匹配（matching）就是要求對照組在某些因素或特征上與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排除匹配因素的干擾。如以年齡做匹配因素。匹配過頭：把與結(jié)局變量關(guān)聯(lián)性很強的獨立變量作為匹配因素或條件，從而低估了真實病因的作用，稱為匹配過頭。因為一個因素一旦作為匹配條件，就不可能作為與疾病有關(guān)的因素加以分析。三衍生類型巢式病例對照研究病例的選擇①從醫(yī)院病人選擇優(yōu)點：診斷正確、獲取方便、對象合作、信息較可靠缺點：入院率偏倚、代表性差②從某特定人群選擇病例優(yōu)點：代表性強缺點：不易獲得原則：1診斷標準2最好是新發(fā)病例3盡最大限度收集某地醫(yī)院或社區(qū)的所有病例對照選擇的原則：1對照最好是全人群的一個無偏樣本；或者是產(chǎn)生病例的源人群（sourcepopulation）中全體未患該病者的一個隨機樣本2對照一定是未患所研究的疾病，如有可能，應(yīng)盡可能排除亞臨床或處于潛伏期的疾病3對照可為不健康者，但所患疾病病因不應(yīng)與所研究疾病的病因相同4注意研究因素以外其它因素的均衡性5無應(yīng)答者事先要有統(tǒng)一合理的更換辦法，慎重處理熟悉：特點1分析性研究，屬觀察法2回顧性研究3時間順序從“果”一“因"4通常不能夠確證因果關(guān)聯(lián)★樣本含量的估計決定因素1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例比例T一樣本量J2、假定暴露造成的相對危險度（RR）。可通過既往研究或查閱文獻獲RRT一樣本量J3、要求的顯著性水平，即第一類錯誤aaj一樣本量T4、要求的把握度，即1-B1-BT一樣本量T病例對照研究的資料分析比值比=病例組的暴露比值（a/c）/對照組的暴露比值（b/d）說明：指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。OR>1,說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為正關(guān)聯(lián)。OR<1,說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為負關(guān)聯(lián)?！?：1配對資料的分析第六章實驗流行病學(xué)研究熟悉1、概念實驗：人為控制研究條件實驗流行病學(xué)研究,：是指在研究者的控制下，對受試對象施加某種因素或干預(yù)措施，或者消除某種因素，以觀察對發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響。2、實驗流行病學(xué)研究的特點流行病學(xué)實驗研究必須有對照組或比較組。實驗組和對照組來自同一總體，并且是用隨機的方法分配的。由研究者對實驗組施予干預(yù)措施，而不對對照組施予。實驗的方向是前瞻性的。實驗效果的主要評價指標（評價治療措施效果）（1）有效率=治療有效例數(shù)/治療的總例數(shù)（2）治愈率=治愈人數(shù)/治療人數(shù)（3）病死率=因某病死亡人數(shù)/某病受治療人數(shù)（4）生存率N年生存率=N年存活的病例數(shù)/隨訪滿N年的病例數(shù)保護率=對照組發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞?實驗組發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞?對照組發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞市Ч笖?shù)=對照組發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞?實驗組發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞士贵w陽性率=抗體陽性人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)真實驗具備四個基本特征的實驗為真實驗：1、前瞻性研究：給予干預(yù)措施后，必須隨訪追蹤一段時間后，才能得到結(jié)局資料。2、必須施加一種或多種干預(yù)措施：疫苗、治療藥物等。3、研究對象必須是來自一個總體的隨機抽樣人群，分組時采取隨機分配原則。4、必須有平行的實驗組和對照組，兩組必須有可比性。類實驗一項實驗研究缺少一個或幾個特征。1、不設(shè)對照組：一是通過自身前后對照，如觀察某種藥物降壓的效果，可比較病人服用藥物前后的血壓水平。二是與已知的不給該項干預(yù)措施的結(jié)果比較。2、設(shè)立對照組：研究對象分組不是隨機的。如在社區(qū)試驗中有時只對整個居民區(qū)人群實行干預(yù)，選擇具有可比性的另一個社區(qū)人群為對照組。原則：一次實驗最好解決一個問題第八章研究的真實性與因果推斷流行病學(xué)的病因定義Lilienfeld病因?qū)W說：那些能使人們發(fā)病概率增加的因子，就可以認為有病因關(guān)系存在；當它們之中一個或多個不存在時，疾病頻率就下降。MacMahon的因果關(guān)聯(lián)定義：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。因果聯(lián)系的推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序（temporality）：從“因”一“果”例如石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15-20年，如石棉暴露3年后就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。2、關(guān)聯(lián)的強度（關(guān)聯(lián)強度一般用相對危險度（RR）或替代值比值比（OR）來表示。一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果關(guān)聯(lián)的可能性越大。3、劑量反應(yīng)關(guān)系關(guān)聯(lián)強度的一種特殊表現(xiàn)形式4、暴露和疾病分布的一致性（符合性，coherence）因子和疾病分布的符合性暴露與疾病在各群體間呈共同變動關(guān)系。例如，各國人均脂肪攝入量與大腸癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，各國紙煙銷售量與肺癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，以及各地區(qū)乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的相關(guān)系數(shù)等。5、重復(fù)性，或稱“關(guān)聯(lián)的一致性”（“求同法”原則，不同場合的共性6、關(guān)聯(lián)的合理性也即“言之有理”：醫(yī)學(xué)上和生物學(xué)上的可能性7、暴露的終止效應(yīng)也即因子去除效應(yīng)的符合。Linienfeld多病因?qū)W說8、關(guān)聯(lián)的特異性指因果一一對應(yīng)關(guān)系9、研究的因果論證強度1、偏倚的種類概括起來三大類選擇性偏倚信息偏倚混雜偏倚選擇性偏倚、控制（1）首先研究者對在整個研究中可能出現(xiàn)的各種選擇偏倚應(yīng)有充分的了解、掌握（2）嚴格掌握研究對象的納入與排除標準①不任意挑揀樣本結(jié)構(gòu)②不任意挑揀研究對象（3）盡量獲得盡可能高的應(yīng)答率。應(yīng)答率達90%以上（4）盡量采用多種對照醫(yī)院病例作為研究對象，下結(jié)論要慎重信息偏倚控制（1）制定研究的資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法2）盡可能采用盲法收集資料（3）盡量采用客觀指標（4）提高詢問技巧或通過適當?shù)恼{(diào)查技術(shù)以避免回憶偏倚（5）對資料進行校正混雜偏倚控制1限制2隨機化3匹配4層化或標化5多因素分析，如Logistic回歸分析等病因推斷的技術(shù)描述（頻度和分布）TII描述流行病學(xué)J積累分布數(shù)據(jù)描述（頻度和分布）TII描述流行病學(xué)J積累分布數(shù)據(jù)探索流行因素形成假設(shè)T邏輯推理Mill’準則II」病例對照研究 結(jié)合各方隊列研究 面因素進實驗研究 行綜合分J 析、推斷Mill’scanon密爾氏準則1、求異法又稱“同中求異法”；如察布查爾病。2、求同法或稱“異中求同法”，求共性。鉤端螺旋體病流行，共同點---下水勞動3、共變法氟含量I一齟齒發(fā)病率T一氟斑牙I4、排除法（甲型肝炎一與水的關(guān)系第九章傳染病流行病學(xué)掌握：傳染病的流行過程流行過程的三個基本條件:傳染源、傳播途徑、易感人群㈠傳染源是指機體內(nèi)有病原體生長繁殖并能排出病原體的人和動物。包括病人、病原攜帶者和受感染的動物。1、病人是重要傳染源。傳染病病程經(jīng)過可分為潛伏期、臨床癥狀期、恢復(fù)期。典型病人和非典型病人作為傳染源意義不同。不同病期的病人作為傳染源的意義也不相同。潛伏期和傳染期在追蹤傳染源、判斷傳播途徑和采取防治措施均具有重要的流行病學(xué)意義。2、病原攜帶者（carrier）是指沒有任何臨床癥狀但能排出病原體的人。潛伏期病原攜帶者如霍亂、麻疹和甲型肝炎等?；謴?fù)期病原攜帶者如白喉、流行性腦脊髓膜炎、乙型肝炎等。健康病原攜帶者如猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎等。傳染源3、受感染的動物以鼠類嚙齒類動物最為重要，其次為家畜和家養(yǎng)動物。自然疫源性疾病如森林腦炎、鼠疫等。人畜共患疾病如血吸蟲病、狂犬病等。㈡?zhèn)鞑ネ緩?、經(jīng)空氣傳播（airbornetransmission）經(jīng)飛沫傳播僅限于病人或攜帶者周圍的密切接觸者。如流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、百日咳。經(jīng)飛沫核傳播以病毒性疾病較多見，如麻疹、水痘等。經(jīng)塵埃傳播如結(jié)核桿菌、炭疽芽胞等。發(fā)病率高。經(jīng)空氣傳播的傳染病大多有季節(jié)性升高的特點，一般多見于冬春季。在缺乏免疫預(yù)防的人群中，人們常在兒童時期感染而獲得免疫力，以兒童多見。影響空氣傳播的因素很多，與人口密度、居住條件及易感者在人群中所占的比例三者有關(guān)。2、經(jīng)水傳播（water-bornetransmission）1）經(jīng)飲水傳播如霍亂、傷寒、細菌性痢疾及甲型肝炎等。流行特點：一般多為爆發(fā)，病人潛伏期較長，癥狀較輕；病例分布與供水范圍相一致，有飲用同一水源的歷史；除哺乳嬰兒外，不拘年齡、性別、職業(yè)，凡飲用生水率相似者其發(fā)病率無差異；停用被污染的水源或經(jīng)凈化后，疫情可平息。2）經(jīng)接觸疫水傳播的疾病如血吸蟲病、鉤端螺旋體病等，其病原體主要經(jīng)皮膚粘膜侵入體內(nèi)。流行特點：病人有接觸疫水的歷史，如在流行區(qū)游泳、洗澡、捕魚、收獲、搶險救災(zāi)等暴露于疫水而遭受感染；有地方性或季節(jié)性特點；大量易感人群進入疫區(qū)接觸疫水，可發(fā)生爆發(fā)；對疫水采取措施或加強個人防護后，可控制病例發(fā)生。3、經(jīng)食物傳播（food-bornetransmission）引起食物傳播有兩種情況，一種是食物本身含有病原體，另一種是食物在不同條件下被污染。經(jīng)食物傳播的傳染病的流行特征：發(fā)病者吃過污染的食物，不吃者不發(fā)??；易形成爆發(fā)，累及人數(shù)與吃污染食物的人數(shù)有關(guān)；停止供應(yīng)污染食物后，爆發(fā)即可平息。4、經(jīng)接觸傳播直接接觸傳播例如性病、狂犬病等。間接接觸傳播是指易感者接觸了被傳染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品而造成的傳播。被污染的手在間接接觸傳播中起著特別重要的作用。經(jīng)接觸傳播的傳染病的流行特征：病例散發(fā)，家庭續(xù)發(fā)率高。無明顯季節(jié)性。與個人衛(wèi)生習(xí)慣和衛(wèi)生條件有關(guān)。防治主要靠加強管理和衛(wèi)生宣教。5、垂直傳播經(jīng)胎盤傳播如風(fēng)疹、乙型肝炎、腮腺炎、麻疹、水痘。上行性傳播病原體經(jīng)孕婦陰道通過子宮頸口到達絨毛膜或胎盤引起胎兒感染，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。分娩引起的傳播胎兒從無菌的羊膜腔穿出而暴露于母親嚴重污染的產(chǎn)道內(nèi)，胎兒的皮膚、呼吸道、腸道均存在受病原體感染的機會。6、經(jīng)節(jié)肢動物傳播7、經(jīng)土壤傳播8、醫(yī)源性傳播㈢人群易感性人群作為一個整體對傳染病是否容易感染的程度，稱為人群易感性。某人群的易感性取決于構(gòu)成該人群每個個體易感狀態(tài)。如果該人群中有免疫力的人數(shù)多，則人群易感性低，反之則高。當人群中具有免疫力的人口達到一定比例，傳染病的流行即可終止。㈣疫源地在一定條件下，傳染源向其周圍傳播病原體所能波及的范圍稱為疫源地。疫源地隨病種及時間而變動，其范圍的大小取決于三個因素，即傳染源的存在時間和活動范圍、傳播途徑的特點和周圍人群的免疫狀況。疫源地消滅必須具備三個條件：傳染源已被移走（住院或死亡）或消除了排出病原體的狀態(tài)（治愈）；通過各種措施消滅了傳染源排于外環(huán)境的病原體；所有的易感接觸者從可能受到傳染的最后時刻算起，經(jīng)過該病最長潛伏期而無新病例或新感染者。每個疫源地都是由它前面的疫源地發(fā)生的，它又是其后發(fā)生新疫源地的基礎(chǔ)。一系列相互聯(lián)系、相繼發(fā)生的新舊疫源地的過程稱為傳染病的流行過程。疫源地是流行過程的組成部分，要了解流行過程，必須弄清疫源地的發(fā)生條件。如果疫源地一旦被消滅，流行過程也就中斷。熟悉：一、傳染病的預(yù)防和控制策略預(yù)防為主（1）加強健康教育（2）加強人群免疫（3）改善衛(wèi)生條件加強傳染病監(jiān)測傳染病的全球化控制二、傳染病的預(yù)防和控制措施傳染病報告針對傳染源的措施（1）病人（2）病原攜帶者（3）接觸者（4）動物傳染源針對傳播途徑的措施消毒又可分為預(yù)防性消毒與疫源地消毒。對易感者的措施包括免疫預(yù)防、藥物預(yù)防和個人防護。傳染病爆發(fā)流行的緊急措施第十章慢性非傳染性疾病流行病學(xué)掌握：慢非的概念慢性非傳染性疾?。∟CD）是指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等為代表的一組疾病。指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個月的非傳染性疾病。有些非傳染性疾病可以突然發(fā)生，病程很短，如自殺、車禍、中暑等，不屬于慢性非傳染性疾病的范主要的危險因素吸煙飲酒膳食因素和肥胖缺少體力活動病原體感染遺傳與基因因素熟悉：我國NCD的研究領(lǐng)域（1）腫瘤流行病學(xué)惡性腫瘤流行病學(xué)主要研究惡性腫瘤在人群的分布及其影響因素，探索病因，制定相應(yīng)的防治措施并對這些措施加以評價我國2001年部分城市前10位主要死因中，惡性腫瘤位居首位，占男性總死亡的27.6%，女性總死亡的21.5%。2001年部分縣前10位死因中，惡性腫瘤為男性首位死因，占20.6%，女性的第4位主要死因，占總死亡的14.6（2）心腦血管病流行病學(xué)心腦血管病主要包括腦血管意外、冠心病、高血壓、風(fēng)心病等。1980年以后我國城市人群心腦血管死亡占總死亡達40%以上，成為引起人群死亡的主要原因。這個領(lǐng)域有許多流行病學(xué)研究。（3）慢性肺疾患流行病學(xué)慢性肺疾患包括慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等。在此領(lǐng)域的流行病學(xué)研究不多。（4）精神疾病流行病學(xué)根據(jù)WHO報告，神經(jīng)精神疾患是全球疾病負擔(dān)的第二位，同時近年來我國精神疾病患病有上升趨勢，因此這一領(lǐng)域也很重要。（5）糖尿病流行病學(xué)糖尿病及其并發(fā)癥在許多國家已成為致死、致殘的主要原因之一。WHO世界衛(wèi)生報告顯示，1998年糖尿病居全球死因順位的第6位，疾病負擔(dān)順位第3位。根據(jù)我國1997年11省市的調(diào)查結(jié)果估計，我國有糖尿病患者大約3000萬人，且每年以新增病例近100萬的速度增長（6）其他例如職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、遺傳性疾病的流行病學(xué)等等。預(yù)防策略與措施研究全人群策略（1）健康促進與健康教育以健康教育為主導(dǎo)措施，以降低危險因素為目標的干預(yù)策略，這是國內(nèi)外公認的一條低投入、高效益的戰(zhàn)略決策。健康促進是指個人與其家庭、社區(qū)和國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增強人們改進和處理自身健康問題的能力。它的基本內(nèi)涵包含了個人和群體行為改變，以及政府行為改變兩個方面，并重視發(fā)揮個人、家庭、社會的健康潛能。a社會性健康傳播：如“世界無煙日”、“世界糖尿病日”、“高血壓日”等宣傳日b實施有利于健康的政策和環(huán)境，如提倡控?zé)煛⑸俪喳}、糖，多參加體育鍛煉，常到醫(yī)院檢查身體和健康咨詢；社區(qū)內(nèi)增設(shè)體育活動設(shè)施。c在社區(qū)、學(xué)校、企事業(yè)單位建立示范點，針對主要危險因素，有計劃、有針對性地開展健康教育、健康促進和干預(yù)活動。（2）社區(qū)參與從流行病學(xué)觀點，社區(qū)模式的優(yōu)勢在于它在減少患病率方面要比強化的高危人群干預(yù)更為有效。從行為和社會學(xué)觀點，社區(qū)模式的優(yōu)勢在于，危險因素是常常地植根于人們生存的環(huán)境中。因此，在大人群要形成永久性的健康生活方式，只有在社區(qū)范圍內(nèi)改變不健康的生活方式，生活方式改變的社會過程才能形成高危人群策略（1）初級預(yù)防對高危人群進行健康生活方式和合理膳食結(jié)構(gòu)的健康教育與健康促進。（2）二級預(yù)防對高危人群進行篩檢，早期發(fā)現(xiàn)病人。它是發(fā)病期所進行的防止或減緩疾病發(fā)展的主要措施?？刹捎闷詹椤⒑Y檢、定期健康檢查、高危人群重點項目檢查以及設(shè)立?？崎T診等措施。例如在胃腸道癌癥的高發(fā)區(qū)，進行大便隱血等篩查試驗，早期檢出癌癥病人。（3）三級預(yù)防對慢性病病人應(yīng)進行及時有效的治療，同時給予心理和軀體的康復(fù)措施，減少并發(fā)癥與致殘，提高其生活質(zhì)量，延長壽命。對慢性病病人應(yīng)進行及時有效的治療，同時給予心理和軀體的康復(fù)措施，減少并發(fā)癥與致殘，提高其生活質(zhì)量，延長壽命。公共衛(wèi)生措施臨床措施主要是臨床醫(yī)師所起的作用，目前是篩檢試驗效果的評價。第十一章傷害流行病學(xué)掌握：傷害的定義由于運動、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機體組織無法耐受的水平上所造成的組織損傷和由于窒息而引起的缺氧，以及由此所引起的心理損傷統(tǒng)稱為傷害傷害流行病學(xué)的概念傷害流行病學(xué)（injuryepidemiology是運用流行病學(xué)原理和方法描述傷害的發(fā)生頻率及其分布，分析傷害發(fā)生的原因及危險因素，提出干預(yù)和防治措施，并對措施效果做出評價的一門流行病學(xué)分支學(xué)科。傷害的流行病學(xué)特征傷害流行病學(xué)的分布特征（1）全球傷害的流行病學(xué)分布特征傷害致死比重大；傷害死亡高發(fā)于15-59歲；傷害死亡中男性占2/3；傷害的死亡原因主要是交通事故、自殺、戰(zhàn)爭傷害、火災(zāi)和燒傷、暴力、職業(yè)傷害和溺水等；兒童、青少年傷害死亡呈上升趨勢（2）我國傷害的流行病學(xué)分布特征傷害致死比重大。城市、農(nóng)村傷害致死均在死因中排第四位。不同年齡段的傷害致死原因不同，男性高于女性（除自殺外）。交通事故和他殺持續(xù)上升傷害的預(yù)防策略與措施一、預(yù)防策略常規(guī)的預(yù)防策略（1）全人群策略是針對全人群，可以是社區(qū)居民、工廠所有職工、學(xué)校所有師生開展傷害預(yù)防的健康教育。（2）高危人群策略是針對傷害的高危險人群有針對性地開展傷害預(yù)防教育與培訓(xùn)。（3）健康促進策略是環(huán)境與健康的整合策略。主動干預(yù)和被動干預(yù)（1）主動干預(yù)是指個體選擇一定的安全設(shè)施或采取某些行為方式以避免傷害。如騎摩托車者正確佩戴合格的頭盔，汽車的兒童安全座椅等。（2）被動干預(yù)是指在外界環(huán)境中配備安全設(shè)施來減少傷害的風(fēng)險。如汽車安全氣囊在撞車時自動打開，在危險地帶附近設(shè)置防護欄、屏障或警告標志等。Haddon傷害預(yù)防的十大策略1980年提出Haddon模型，意義在于告訴人們：在什么情況下人、環(huán)境和危險的裝置或產(chǎn)品可能導(dǎo)致傷害；安全的裝備或產(chǎn)品可能使傷害或潛在危險性減少到最低限度。預(yù)防危險因素的形成減少危險因素的含量預(yù)防已有危險因素的釋放或減少其釋放的可能性改變危險因素的釋放率及其空間分布將危險因素從時間、空間上與被保護者分開設(shè)置屏障改變危險因素的基本性質(zhì)增加人體對危險因素的抵抗力對已造成的損傷提出針對性控制與預(yù)防措施使傷害患者保持穩(wěn)定、采取有效治療及康復(fù)措施二、干預(yù)措施1四￡干預(yù)”干預(yù)理論1）工程干預(yù)：目的在于通過干預(yù)措施影響媒介及物理環(huán)境對發(fā)生傷害的作用。如汽車的安全氣囊可減少碰撞所導(dǎo)致的傷亡。2）經(jīng)濟干預(yù)：目的在于用經(jīng)濟鼓勵手段或罰款影響人們的行為。如國外保險公司對住宅以低價安裝自動煙霧報警器或噴水系統(tǒng)來防止火災(zāi)。3）強制干預(yù)：目的在于用法律及法規(guī)措施來影響人們的行為。如駕駛摩托車戴安全頭盔的規(guī)定和對酗酒司機實行拘留的措施等。4）教育干預(yù)：目的在于通過教育及普及安全知識來影響人們的行為。

2Haddon模型熟悉：傷害發(fā)生的基本條件（1）致病因子動能：又稱機械能，傷害中最常見的病因。熱能：包括各類燒傷，凍傷。電能：是導(dǎo)致觸電或點燒傷的重要原因。輻射能：大劑量的放射線暴露會產(chǎn)生燒傷?；瘜W(xué)能：通過干擾機體的能量代謝而造成傷害。（2）宿主1）人口學(xué)特征年齡，不同的年齡發(fā)生不同的傷害而產(chǎn)生的危險性不同。性別，除自殺外均為男性高于女性。種族職業(yè)2）心理行為特征飲酒安全帶心理因素（3）環(huán)境社會環(huán)境自然環(huán)境生產(chǎn)環(huán)境生活環(huán)境傷害的測量指標（1）傷害發(fā)生率單位時間內(nèi)（通常是年）傷害發(fā)生的人數(shù)與同時期的人口數(shù)之比，是進行傷害研究與監(jiān)測常用的指標。（2）傷害死亡率指因傷害致死的頻率，可以計算總死亡率，也可按照傷害的種類分年齡別、性別等人群特征的死亡率（3）潛在減壽年數(shù)（PYLL）指人們由于傷害未能活到該國平均期望壽命而過早死亡，失去為社會服務(wù)和生活的時間。（4）傷殘調(diào)整壽命年（DALY）指從發(fā)生傷害到死亡（或康復(fù)）所損失的全部健康生命年，包括因早死所致PYLL和疾病所致的傷殘引起的健康生命損失年YLLD兩部分第十二章突發(fā)事件流行病學(xué)掌握：突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的概念是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的特征1）突發(fā)性和意外性2）群體性或社區(qū)危害性3）對社會危害的嚴重性4）處理的綜合性和系統(tǒng)性5）它的發(fā)生常與責(zé)任心不強有直接關(guān)系5）提出假設(shè)5）提出假設(shè)6）檢驗假設(shè)7）提出預(yù)防與控制策略8）總結(jié)1）現(xiàn)場工作準備2）確定爆發(fā)存在3）核實診斷，發(fā)現(xiàn)新病歷4）描述性研究熟悉：突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)處理和控制措施1）突發(fā)事件的報我國有較為完善的疫情報告制度及中毒事件報告制度，當事件發(fā)生時需依法在規(guī)定時間內(nèi)報告。2）應(yīng)急指揮部的建立3）事件現(xiàn)場及疫源地控制疫點封鎖及消毒：除醫(yī)務(wù)和防疫人員外，嚴格限制人員