ICS11020

C07.

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T48317—2016

.

健康檔案共享文檔規(guī)范

第17部分門診摘要

:

Specificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—

Part17Outatientmedicalsummar

:py

2016-07-12發(fā)布2016-12-15實(shí)施

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布

WS/T48317—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅰ

范圍

1………………………1

規(guī)范性引用文件

2…………………………1

術(shù)語和縮略語

3……………1

文檔內(nèi)容構(gòu)成

4……………1

文檔頭規(guī)范

5………………2

文檔活動類規(guī)范

5.1……………………2

參與者類規(guī)范

5.2………………………2

關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范

5.3……………………4

文檔體規(guī)范

6………………5

文檔體章節(jié)構(gòu)成

6.1……………………5

主要健康問題章節(jié)

6.2…………………5

癥狀章節(jié)

6.3……………6

實(shí)驗(yàn)室檢查章節(jié)

6.4……………………8

診斷記錄章節(jié)

6.5………………………10

用藥章節(jié)

6.6……………11

手術(shù)章節(jié)操作

6.7………………………13

其他醫(yī)學(xué)處置章節(jié)

6.8…………………15

轉(zhuǎn)診建議章節(jié)

6.9………………………15

健康評估章節(jié)

6.10……………………17

治療計劃章節(jié)

6.11……………………18

健康指導(dǎo)章節(jié)

6.12……………………19

費(fèi)用章節(jié)

6.13…………………………20

附錄資料性附錄門診摘要文檔示例

A()………………23

WS/T48317—2016

.

前言

健康檔案共享文檔規(guī)范分為以下二十部分

WS/T483《》:

第部分個人基本健康信息登記

———1:;

第部分出生醫(yī)學(xué)證明

———2:;

第部分新生兒家庭訪視

———3:;

第部分兒童健康體檢

———4:;

第部分首次產(chǎn)前隨訪服務(wù)

———5:;

第部分產(chǎn)前隨訪服務(wù)

———6:;

第部分產(chǎn)后訪視

———7:;

第部分產(chǎn)后天健康檢查

———8:42;

第部分預(yù)防接種報告

———9:;

第部分傳染病報告

———10:;

第部分死亡醫(yī)學(xué)證明

———11:;

第部分高血壓患者隨訪服務(wù)

———12:;

第部分型糖尿病患者隨訪服務(wù)

———13:2;

第部分重性精神疾病患者個人信息登記

———14:;

第部分重性精神疾病患者隨訪服務(wù)

———15:;

第部分成人健康體檢

———16:;

第部分門診摘要

———17:;

第部分住院摘要

———18:;

第部分會診記錄

———19:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———20:()。

本部分為的第部分

WS/T48317。

本部分按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草單位第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)

:、、

學(xué)院

本部分主要起草人楊鵬徐勇勇劉丹紅王霞潘峰劉雅何偉沈麗寧

:、、、、、、、。

Ⅰ

WS/T48317—2016

.

健康檔案共享文檔規(guī)范

第17部分門診摘要

:

1范圍

的本部分規(guī)定了門診摘要的文檔模板文檔架構(gòu)的要求以及對文檔頭和文檔體的一系

WS/T483、

列約束

。

本部分適合于門診摘要文檔的應(yīng)用

。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

個人基本信息分類與代碼第部分婚姻狀況代碼

GB/T2261.2—20032:

衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范

WS/T482

3術(shù)語和縮略語

界定的術(shù)語和縮略語適用于本文件

WS/T482。

4文檔內(nèi)容構(gòu)成

文檔內(nèi)容構(gòu)成見表文檔示例參見附錄

1,A。

表1門診摘要文檔內(nèi)容構(gòu)成表

文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)

文檔活動類信息

1..1

患者信息

1..1

創(chuàng)作者信息

文檔頭1..1

數(shù)據(jù)錄入者信息

0..1