下肢深靜脈血栓介入治療

2016年3月25日定義下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢深靜脈。下肢深靜脈血栓若未及時(shí)治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺栓塞是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一，其臨床猝死率繼腫瘤、心梗之后位居第三。另外還有年齡、吸煙、感染、高血脂、血管解剖異常、遺傳肥胖等因素。為什么下肢容易發(fā)生血栓？長(zhǎng)期臥床患者，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，靜脈內(nèi)血流變慢，誘發(fā)血栓形成，另外2/3的人群在解剖上左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈的跨越壓迫，后面又受第三腰椎椎體擠壓，造成遠(yuǎn)端靜脈血回流受阻。故易發(fā)于下肢，尤其是左下肢。術(shù)后病人高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張。如果治療及時(shí)血栓可完全溶解，癥狀立即消失。否則，隨著病變的繼續(xù)發(fā)展會(huì)引起下肢淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著、硬化，甚至潰瘍形成，經(jīng)久不愈。部分患者可出現(xiàn)全身癥狀(發(fā)熱、WBC升高)，以及出現(xiàn)肺栓塞(胸痛、咯血、呼吸困難、卒死)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且危及到生命安全。治療方案包括非手術(shù)（保守）治療及手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減輕下肢的水腫。2.外科手術(shù)治療則采取靜脈手術(shù)取栓治療，其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且有再發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。3.介入手術(shù)治療。保守治療1.抗凝療法：適用于范圍較小的血栓，通過(guò)肝素和香豆素類抗凝劑（華法林）預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進(jìn)血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法林，至病人恢復(fù)正常生活3-6個(gè)月。華法林是一種口服抗凝劑，屬雙香豆素衍生物，能和維生素K競(jìng)爭(zhēng)性地與肝臟有關(guān)的酶蛋白結(jié)合，阻礙維生素K食物利用而抗凝。可以作為長(zhǎng)期抗凝和預(yù)防DVT再發(fā)使用。口服華法林后一般要求病人每3d～7d監(jiān)測(cè)血藥濃度，以達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率2.0～3.0.不良反應(yīng)及注意點(diǎn)：一般不良反應(yīng)有皮炎、脫發(fā)、蕁麻疹、惡心、嘔吐、腰痛、腹瀉，也可見(jiàn)到麻痹性腸梗阻。用藥過(guò)量會(huì)導(dǎo)致低凝血酶原血癥性出血，表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、子宮出血、傷口及潰瘍出血等。介入治療下肢深靜脈血栓形成通過(guò)彩超、深靜脈造影、胸部增強(qiáng)CT明確診斷后，即可行介入治療，介入治療在下肢深靜脈血栓應(yīng)用中的作用就是消除血栓、解除靜脈梗阻和預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生。其主要技術(shù)手段有：濾器置入、導(dǎo)管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入、血栓的機(jī)械性抽吸、消融等。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)安全核查心理安慰建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、標(biāo)尺定位、吸氧、吸引器備用。藥物準(zhǔn)備：鹽酸利多卡因、非離子型造影劑、肝素鈉、尿激酶、罌粟堿、地塞米松、及急救藥品、止痛藥品等。術(shù)中配合密切觀察生命體征變化及病情變化，觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難等癥狀。經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適，觀察有無(wú)造影劑過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)中耗材的供給。常用穿刺途徑1、逆行穿刺：病人仰臥位，穿健側(cè)股靜脈-患側(cè)髂-股靜脈。最常用途徑。2、順行穿刺：病人取附臥位，穿患側(cè)腘靜脈。3、頸內(nèi)靜脈濾器放置位置：腎靜脈開(kāi)口下緣1cm。濾器的選擇：應(yīng)根據(jù)病人的病情、年齡、下腔靜脈形態(tài)、直徑、血栓大小及游離程度來(lái)定，如年輕、血栓新鮮的患者一般使用可回收濾器。術(shù)后處理1、濾器植入后未置管溶栓的病人術(shù)后穿刺點(diǎn)局部壓迫5-10分鐘觀察無(wú)滲血用腹股溝氣囊加壓包扎。2、留置溶栓導(dǎo)管者妥善固定溶栓導(dǎo)管。3、病房交班。健康教育急性期間不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢，以免造成血栓脫落，若脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可致死。戒煙的必要性：煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。禁冷熱敷：熱敷會(huì)促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，對(duì)患肢不利，而且栓塞后患肢感覺(jué)受損，易造成皮膚的灼傷；冷敷可減少組織代謝，同時(shí)會(huì)引起血管萎縮，不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)。注意飲食

食用低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素、高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀釋，促進(jìn)血流，改變血液的粘稠度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。含維生素多的食物可保持大便通暢，防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。三餐定時(shí)定量，進(jìn)食規(guī)律。結(jié)構(gòu)合理，少油脂、避免甜食