充血性心力衰竭的心臟再同步化治療

心臟再同步化治療介紹所謂心臟再同步化治療就是運(yùn)用心臟起博來改善CHF病人的傳導(dǎo)異常，恢復(fù)心臟的電機(jī)械同步，改善心臟結(jié)構(gòu)和功能。2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南推薦心衰患者采用起搏治療成為Ⅱa級(jí)指征

1.心臟失同步化心力衰竭病人由于心肌缺血、纖維化、房室擴(kuò)大等病理因素，引起心臟電興奮和電傳導(dǎo)異常，并由此導(dǎo)致心臟收縮和舒張失去其正常順序，即心臟失同步化。心力衰竭導(dǎo)致心臟失同步化，心臟失同步化又反過來進(jìn)一步加重心力衰竭，兩者形成惡性循環(huán)。

1.2房室傳導(dǎo)阻滯房室阻滯導(dǎo)致心室收縮延遲，心房收縮之后，心室未能及時(shí)收縮，隨后心房舒張，壓力差逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生收縮前期二尖瓣返流。從而導(dǎo)致左心輸出量減少，心房壓升高，進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。

1.3心室傳導(dǎo)阻滯

CHF病人常常出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，尤以左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）多見，其發(fā)生率高達(dá)20％-53％

由于左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致了左右心室的不同步，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)以及左室的整體協(xié)調(diào)性收縮喪失

研究顯示，LBBB患者無論是否合并其它心臟疾病，左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、平均主動(dòng)脈壓力、和心室壓力階差均下降

2.心臟再同步化治療的起效機(jī)制

CRT治療心力衰竭的具體起效機(jī)制目前尚不完全清楚，可能是通過恢復(fù)心臟機(jī)械活動(dòng)同步化，改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，逆轉(zhuǎn)心室重塑等機(jī)制起效。

2.2改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂

研究發(fā)現(xiàn)CRT能降低那些具有高濃度去甲腎上腺素患者的交感神經(jīng)活性（SNA）同時(shí)增加迷走張力，但對(duì)基礎(chǔ)去甲腎上腺素濃度正常的患者無影響。

逆轉(zhuǎn)心室重塑很多研究也顯示，再同步化治療對(duì)于逆轉(zhuǎn)心室重塑有作用。通過同步化治療，患者的左心室收縮末期和舒張末期容積有明顯的降低。此外，還有研究顯示再同步化治療能減少室性心律失常的發(fā)生率3.CRT治療的臨床應(yīng)用指征

當(dāng)前，CRT應(yīng)用仍處于初步階段，但一些臨床指南已根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果給出使用建議。根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南，CRT治療適用于藥物治療無效，有癥狀的擴(kuò)張型或缺血型心肌病，NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)，QRS間期增寬（≥130ms），左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm，LVEF≤35％的心力衰竭患者。CRT相關(guān)臨床研究從九十年代起，研究者們進(jìn)行了一系列CRT治療的臨床觀察研究。這里簡要的介紹幾個(gè)研究MUSTIC研究MUSTIC是一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、交叉研究，研究了67例已經(jīng)接受了最佳藥物治療的NYHAⅢ級(jí)CHF患者患者被隨機(jī)分為CRT組和非起搏組，3個(gè)月后交換治療方案再予3個(gè)月，之后根據(jù)患者選用的起搏模式長期隨訪。主要終點(diǎn)是6分鐘步行距離；次級(jí)終點(diǎn)是NYHA心功能分級(jí)、生活質(zhì)量、峰值耗氧量、住院率心衰惡化、總死亡率和患者選擇的起搏模式。所有這些終點(diǎn)都被證實(shí)有明顯改善，患再CRT階段較非起搏階段6分鐘步行距離平均提高了23％

MIRACLE研究

該研究入選了453例中重度心衰患者（LVEF<35%及QRS>130ms），隨機(jī)分為CRT組和對(duì)照組，持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果顯示主要終點(diǎn)是NYHA心功能分級(jí)、生活質(zhì)量和6分鐘步行距離。次級(jí)終點(diǎn)是心衰綜合評(píng)分、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、QRS時(shí)限和血液神經(jīng)內(nèi)分泌的改變等，研究顯示，CRT組各個(gè)終點(diǎn)都明顯改善，同時(shí)CRT組住院率和住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組。COMPANION研究最終結(jié)果顯示，相對(duì)于藥物組，CRT組和CRT-D的主要復(fù)合終點(diǎn)危險(xiǎn)性明顯下降,CRT組下降19％，CRT-D組下降20％；相對(duì)于藥物組，CRT組和CRT-D的心衰所致死亡和住院的危險(xiǎn)明顯下降，CRT組下降34％（P<0.002），CRT-D組下降40％（P<0.001）；相對(duì)于藥物組，CRT組總死亡率下降24％（P＝0.059），沒有顯著性差異，CRT-D組總死亡率下降36％（P＝0.003），有顯著性差異。

CARE-HF研究今年三月剛剛公布的CARE-HF研究顯示CRT能夠明顯降低心衰患者總死亡率，這一研究具有里程碑意義。CARE-HF研究研究入選了813名病人，入選主要標(biāo)準(zhǔn)：1.>18歲，心衰至少6周，盡管使用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療但心功能分級(jí)仍為3-4級(jí)2.射血分?jǐn)?shù)<=35％3.QRS時(shí)限>=120msQRS時(shí)限在120～149ms之間還需滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：

a主動(dòng)脈射血前延遲>140msb心室間延遲>40msc左室后外壁激動(dòng)延遲

CARE-HF研究 研究結(jié)果顯示:CRT治療能夠降低患者總死亡率達(dá)36％，降低總死亡率與心血管原因住院37％，無論是心衰泵衰竭還是猝死導(dǎo)致的死亡均減少。同時(shí)病人生活質(zhì)量、心功能分級(jí)、六分鐘步行距離等都有明顯改善，同時(shí)生化指標(biāo)BNP也較治療前改善。CRT的局限性和缺陷

盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。

1.技術(shù)要求高，CRT成功率8