神經(jīng)外科個(gè)案查房

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

2015-10-30

相關(guān)知識

護(hù)理PIO疾病介紹查房內(nèi)容治療方式病史簡介護(hù)理問題健康教育蛛網(wǎng)膜下腔的解剖人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）創(chuàng)傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血類型臨床表現(xiàn)病因定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理輔助檢查定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔血液蛛網(wǎng)膜下腔部分沉積腦池刺激血管腦血管痙攣腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。數(shù)小時(shí)查體可發(fā)現(xiàn)(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克氏征⑶布氏征輔助檢查CT或頭部MRI

：CT診斷SAH的首選方法，診斷急性SAH準(zhǔn)確率幾近100%。病后立即出現(xiàn)高密度影像腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，血性腦脊液是最具價(jià)值及特征性檢查腦血管影像學(xué)檢查（DSA）：確診SAH病因，DSA是最有意義的輔助檢查1.絕對臥床休息

2.控制血壓蛛血的一般治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，若血壓高太多要控制，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療?？刂颇X水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點(diǎn)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。病史簡介現(xiàn)病史：患者約兩小時(shí)前因騎電動(dòng)車被汽車撞到致傷頭部及腰部，傷后無昏迷史，感頭部及腰部疼痛，無頭昏，無外耳道流血，無惡心、嘔吐，有腰部疼痛，無肢體抽搐，無肢體活動(dòng)障礙，無大小便失禁，無呼吸困難，無胸悶、氣急，無腹痛、腹脹。急診查頭顱CT示：“外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。既往史：平素體健，無“高血壓病”史、無“糖尿病”史、否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無輸血史、手術(shù)外傷史、藥物食物過敏史，無曾患疾病史。個(gè)人史：生長原籍，無疫水接觸史，無到過傳染病流行地區(qū)及其接觸史。無不良嗜好。無工業(yè)毒物放射性接觸史，無冶游史。適齡婚配，配偶體健。51歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無出血史，育有兩個(gè)子女。家族史：家族中無傳染疾病，無家族性遺傳性疾病。專科檢查入院體格檢查：

T：37℃P：82次/分R：15次/分Bp：143/81mmHg?？魄闆r：查體合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),頭顱無畸形，枕部頭皮血腫4*5cm，壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3cm，光反應(yīng)靈敏。外耳道無流血，頸無抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓痛，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。輔助檢查CT入院頭顱CT:外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰1椎體壓縮性骨折枕部頭皮血腫當(dāng)天下午復(fù)查頭顱、頸、胸、腰椎體CT:外傷性蛛血較前減少

L1椎體陳舊性骨折

枕部頭皮血腫

病例匯報(bào)10-22（入院第二天）：患者目前神志清，入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無肢體抽搐發(fā)作，無惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解。今復(fù)查頭顱CT，檢查結(jié)果顱內(nèi)無遲發(fā)性血腫，繼續(xù)給予非手術(shù)治療。腰椎CT檢查結(jié)果為腰1陳舊性骨折。

1、停禁食，改半流質(zhì)。

2、予以補(bǔ)液及神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。

3、囑臥床休息

4、必要時(shí)進(jìn)一步檢查排除其他外傷。病例匯報(bào)10-24（入院第四天）：患者神志清楚，輕度頭痛，頭昏，左側(cè)胸部輕度疼痛，無呼吸困難及氣急。夜間睡眠欠佳。

1、繼續(xù)予以補(bǔ)液、能量應(yīng)用、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。

2、休息，給予舒樂安定口服改善睡眠。10-28（入院第八天）：患者神志清楚，輕度頭痛、頭昏，輕度眩暈，無嘔吐，左側(cè)胸部輕度疼痛，夜間睡眠一般，無癲癇，肢體活動(dòng)正常。

1、繼續(xù)予以補(bǔ)液、能量應(yīng)用、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。

2、休息，給予敏使朗口服緩解眩暈。

針對這位患者我們能提出哪些護(hù)理問題呢？護(hù)理PIOP1：生命體征變化的可能I1： 1）密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理

2）病人絕對臥床休息，并將病人置于硬板床上，使其處于平臥位

3）保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O1：患者于21-22日生命體征得到及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測至平穩(wěn)。

22日：將病人由特級護(hù)理改成一級護(hù)理23日：患者生命體征平穩(wěn)，遂該測血壓Bid

24日：將病人由一級護(hù)理改成二級護(hù)理

護(hù)理PIOP2：疼痛：頭痛、腰痛，與蛛網(wǎng)膜下腔出血和腰1陳舊性骨折有關(guān)患者疼痛評分3分I2：1）評估疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間2）協(xié)助取舒適體位，將其臥于硬板床上，進(jìn)行腰部制動(dòng)3）告知臥床休息的重要性

O2：臥床休息及用藥后，訴頭痛、腰痛好轉(zhuǎn)23日：患者腰部疼痛得到改善，腰部制動(dòng)給予停止

23日：患者疼痛評分2分29日：患者訴頭痛較前好轉(zhuǎn)明顯，但是仍然腰痛功能鍛煉指導(dǎo)功能鍛煉指導(dǎo)：原則：應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為度，運(yùn)動(dòng)量酌情遞增。1、擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動(dòng)：增加肺活量，促進(jìn)換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。2、踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：可避免影響以后的下地行走，2－3次/日，10－20下/次。3、直腿抬高練習(xí)：在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下練習(xí)抬腿，防止神經(jīng)粘連。方法：身體平臥，兩腿伸直，醫(yī)護(hù)人員用手將患者的下肢抬起，不斷提高抬腿高度，并教會(huì)患者自己掌握抬腿方法，進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，2－3組/日，5－10次/組，雙腿交替進(jìn)行。4、雙下肢按摩：預(yù)防深靜脈血栓。由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。5、股四頭肌等長收縮鍛煉：可在床上進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，防止下地后雙腿無力、行走困難。鍛煉方法：先將雙腿伸直，用力繃緊后再放松，交替進(jìn)行。開始2－3組/日，10－20個(gè)/組，逐漸增加到3－5組/日，30－50個(gè)/組。6、腰背肌鍛煉：增強(qiáng)腰背肌力，起到內(nèi)支具的作用，承擔(dān)部分體重，從而減輕腰椎的負(fù)荷。練習(xí)五點(diǎn)支撐法：仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，開始5分鐘，逐漸增加時(shí)間到10－15分鐘，每日兩次。7、下床指導(dǎo)：⑴第一次下床應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，偑帶支具或腰圍下床；下床時(shí)穿跟腳的平底鞋。⑵當(dāng)日主要在室內(nèi)活動(dòng)，以5分鐘為宜，2－3次/日。無不適第二天活動(dòng)增加到10－15分鐘/次，3－4次/日。如果經(jīng)過兩天的室內(nèi)活動(dòng)，沒有任何不適，可以適量室外活動(dòng)。⑶每日下地時(shí)應(yīng)有陪護(hù)扶行，陪護(hù)站在患者的前面，患者將雙手放于陪護(hù)雙肩上，將身體放松，正常行走。⑷保持行走地面干燥，防止滑倒。⑸下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的廁所坐便處應(yīng)設(shè)有拉手，患者可以半蹲姿勢，腰不宜用力，腿用力。下地如有不適，應(yīng)臥床休息，并告之醫(yī)生，對癥處理。護(hù)理PIOP5：舒適度的改變：與疾病本身有關(guān)I5：1）提供安靜舒適的環(huán)境2）指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力的方法，緩解疼痛

3）做好疾病宣教，強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性

O5：

23日：患者疼痛得到緩解

29日：患者自覺舒適度較前有很大改善護(hù)理PIOP6:知識缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識及相關(guān)護(hù)理常識I6：1）給予患者及其家屬疾病相關(guān)知識和護(hù)理知識的介紹

2）經(jīng)常與病人交流，了解病人的知識需求3）提供病人希望獲得的信息

4）落實(shí)對病人護(hù)理計(jì)劃中的各項(xiàng)措施5）康復(fù)指導(dǎo)、講解、示范O6：

22日：患者及家屬能夠了解本病的有關(guān)知識

24日：患者能夠在家屬的看護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉

護(hù)理PIOP7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長時(shí)間臥床休息有關(guān)

Braden評分18分，低危I7：1）協(xié)助取舒適體位，將其臥于硬板床上（由于患者有腰1陳舊性骨折，所以不給予上氣墊床）2）告知臥床休息的重要性，給予三角枕協(xié)助翻身，宣教軸線翻身q2h

3）保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷4）做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴

5）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力6）保持床單位清潔平整干燥，避免局部長期受壓O7：

28日：患者皮膚完好，Braden評分21分護(hù)理PIOP8:飲食調(diào)養(yǎng)的需要I8：

1）向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性

2）給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇半流質(zhì)飲食3）少量多餐，禁忌刺激性食物4）定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對飲食作出調(diào)整

5）監(jiān)測是否便秘O8:

29日：患者目前營養(yǎng)狀況較好，沒有發(fā)生便秘情況，膽囊結(jié)石沒有急性發(fā)作。護(hù)理PIOP9:睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變、疾病因素有關(guān)I9:

1）同P2護(hù)理措施相同，需緩解病人疼痛2）同P3護(hù)理措施相同，需要緩解病人焦慮、恐懼情緒3）同P6護(hù)理措施相同，都需給予病人疾病相關(guān)知識宣教，使病人對自身疾病有一定認(rèn)識

4）保持病室安靜，減少刺激5）給予舒樂安定口服，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)O9:

29日：患者睡眠得到改善但至今仍需口服舒樂安定護(hù)理PIOP10：有受傷的危險(xiǎn)

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3分I10：1）雙側(cè)床欄保護(hù)，專人陪護(hù)2）保持病室光線明亮，地面清潔無障礙物

3）指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)式下床4）使用床尾放跌倒警示牌

5）加強(qiáng)巡視，提醒家屬需陪伴在旁，若暫時(shí)離開，需告知責(zé)任護(hù)士O10：

29日：患者在院期間內(nèi)沒有二次受傷跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1分護(hù)理PIOP11：潛在并發(fā)癥：再次出血或遲發(fā)性出血I11： 1）病人絕對臥床休息，密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理2）遵醫(yī)囑正確使用藥物。遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查

3）保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O11：

29日：患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血健康教育飲食指導(dǎo)

意識清醒，