2023/2/71第十一節(jié)嘔血三峽醫(yī)專附院腫瘤科蒲東升

2學(xué)時2023/2/72教學(xué)目的要求1、掌握上消化道出血的常見疾病。2、熟悉上消化道大出血的臨床表現(xiàn)及其意義。3、了解柏油便的概念及形成過程。2023/2/73一、嘔血2023/2/75二、病因

(一)消化系統(tǒng)疾病

1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并危及生命。2023/2/76二、病因

2．胃及十二指腸疾病最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—Ellison綜合征)、胃血管異常如恒徑動脈綜合征(Dieulafoy病)等亦可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。3．門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血2023/2/77二、病因

(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。2023/2/79二、病因

如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當(dāng)病因未明時，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。2023/2/710三、臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。2023/2/711三、臨床表現(xiàn)2．失血性周圍循環(huán)衰竭出血量占循環(huán)血容量10％以下時，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％～20％時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化；出血量達循環(huán)血容量的20％以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量在循環(huán)血容量的30％以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2023/2/713四、伴隨癥狀了解伴隨癥狀對估計失血量及確定病因很有幫助。下列是常見伴隨癥狀。

1．上腹痛中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。

2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。2023/2/714四、伴隨癥狀

4．皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。

5．其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。

6．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。2023/2/715五、問診要點1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。

2．嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。

3．嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。2023/2/717二便血2023/2/718一、概述

便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血(Occultblood)。2023/2/719二、病因引起便血的原因很多，常見的有下列疾病。(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。2．結(jié)腸疾病急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。3．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。4．血管病變?nèi)缪芰?、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。2023/2/721三、臨床表現(xiàn)便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。便血顏色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時間較長，則可為暗紅色。糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。消化道出血每日在5m1以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定。一般的隱血試驗雖敏感性高，但有一定的假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測，可以避免其假陽性。2023/2/722四、伴隨癥狀引起便血的疾病很多，為進一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面綜合考慮。1．腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。2023/2/723四、伴隨癥狀

4．全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎