心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導(dǎo):T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動態(tài)改變。平板運(yùn)動（-）（Bruce4級，未服β阻滯劑）。血壓有時偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）。經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復(fù)方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵體力活動,社交活動。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。3個月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。病例分析與點(diǎn)評：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

病例分析與點(diǎn)評：（5）因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅持活動-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。病例分析與點(diǎn)評：（7）合并更年期綜合癥，必要時可請婦科醫(yī)生評價或聯(lián)合治療。（8）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時，可推薦看心理/精神科。病例分析與點(diǎn)評：（10）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該：不但會看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動。舉例2：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）病例摘要：男性45歲陣發(fā)性、勞力性胸痛半年。快走時出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護(hù)心卡，貼膜，等。

本院調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，雙氫克尿噻12.5mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid，消心痛15mgQid。配合改善生活方式。1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血糖

5.6mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動，雖仍(+)，但Bruce3級達(dá)終點(diǎn)，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。病例分析與點(diǎn)評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動。病例分析與點(diǎn)評（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動試驗(yàn)行冠脈功能的評價，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級，調(diào)整治療后提高至3級。病例分析與點(diǎn)評（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C

（>1.03mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。病例分析與點(diǎn)評（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”?。?）杜絕誤導(dǎo)

缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個案報道，未按GCP（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過“兩會”的審評與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。

（3）明確目標(biāo)

推行全面達(dá)標(biāo)性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時它是可以預(yù)防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1）分清楚大、小目標(biāo)

大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長生存；小目標(biāo)：中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。2）全面達(dá)標(biāo)治療

在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：血壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式達(dá)標(biāo)（戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動、心理平衡），體重BMI<25kg/m.m。急性冠狀動脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達(dá)標(biāo)。

3）保持大、小目標(biāo)相一致

譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標(biāo)并不一致的情況，如:以Ic類藥物治療CHD的室性早搏，遠(yuǎn)期病死率卻反而增加；另如:短效硝苯地平治療CHD有可能對長期預(yù)后不利。4）大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、

對因治療高于對癥治療

控制病情就是為了最終改善預(yù)后。如:慢性心衰，無禁忌證，要優(yōu)先運(yùn)用ACEI、β阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可改善癥狀，又可延長生存、減少事件。而洋地黃及利尿劑雖為中性結(jié)果，也可改善癥狀；但當(dāng)心率較慢時，寧可少用或停用，給β阻滯劑的應(yīng)用讓出空間來。又如:兒茶酚胺類及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類強(qiáng)心藥物，雖短期改善癥狀，但長期應(yīng)用會預(yù)后惡化，除非頑固性心衰或等待心臟移植者短期使用外，避免長期應(yīng)用之。心血管病常見用藥誤區(qū)（2）

——依據(jù)不足、濫用藥物

舉例1：診斷依據(jù)與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥

——缺乏規(guī)范的臨床診治路徑病例摘要：

男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性（-）（Bruce3級，正服β阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR84bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu6.4mmol/L。血ALT50Iu/L。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75mgqd，長效心痛定10mgbid,復(fù)方降壓片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。

本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），多導(dǎo)T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導(dǎo)進(jìn)一步治療，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。

本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氫氯噻嗪12.5mgqd,復(fù)方丹參滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；每2-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運(yùn)動試驗(yàn)；必要時測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。經(jīng)1個月后：

幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾小時的不典型胸痛減少；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。病例分析與點(diǎn)評：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動試驗(yàn)陰性等，考慮暫無必要行介入治療。病例分析與點(diǎn)評：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一定的二級預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時采用治療性生活方式改變來配合之。病例分析與點(diǎn)評：（5）對于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但應(yīng)隨時據(jù)每個病人個性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防的同時，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。病例分析與點(diǎn)評：（7）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是不科學(xué)的評估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。

病例分析與點(diǎn)評：（9）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確保科學(xué)診斷、合理用藥。舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會隱藏?zé)o謂風(fēng)險：

——用藥的針對性不強(qiáng)病例摘要：患者男性，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。

體檢：BP180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。

診斷：

冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級，極高危患者；血脂異常。心功能不全（1-2級）。

正在使用的治療：

阿司匹林100mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。

本院調(diào)整治療：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛爾25mgtid,依貝沙坦復(fù)方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd，硝苯地平緩釋片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克賽）60mgq12h皮下注射。

入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn):左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架;RCA70%狹窄,放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。病例分析與點(diǎn)評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，當(dāng)用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。病例分析與點(diǎn)評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動。病例分析與點(diǎn)評（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。病例分析與點(diǎn)評（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.05mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（5）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（BMI<25.0kg/m2），并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對抗心絞痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。（7）X胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血，至于C/T對肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時合用。

病例分析與點(diǎn)評（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（9）應(yīng)該有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。

病例分析與點(diǎn)評（10）總之，合理用藥應(yīng)建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險多出效益，長期堅持冠心病二級預(yù)防。避免誤區(qū)及合理用藥的

幾點(diǎn)啟示

（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

1）診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無動態(tài)性心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動干戈，大量使用所謂的“擴(kuò)冠、抗心肌缺血”的藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來了巨大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

2）病情評估不充分。用藥前，未能客觀評價與判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯誤，導(dǎo)致或者對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。3）對所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復(fù)方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。

（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

4）缺乏個性化、用藥的針對性不強(qiáng)，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護(hù)靶器官及其二級預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。5）若選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對冠心病的二級預(yù)防等綜合作用。（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

6）有人認(rèn)為，單用ACEII/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的復(fù)方治療方案。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評估病情的危險程度、治療的效/險和效/價比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時結(jié)合病人的意向性，形成指南—醫(yī)護(hù)—患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinicalpolicy）?？茖W(xué)評估是一個動態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過程。譬如，對一個冠心病患者，在用藥前應(yīng)進(jìn)行以下評估：（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素掃描、冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對冠脈的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)評價相結(jié)合，尋找冠狀動脈缺血性證據(jù)。

（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥2）冠狀動脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對病人的心功能影響：心功能不全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，病情程度及危險性。3）患者并存的各種危險因素及其控制情況。4）誘因及生活方式。5）綜合評估上述信息后，確定病人是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥6）從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見，危險性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)危險，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險程度相匹配的原則。

心血管病常見用藥誤區(qū)

（3）

—用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下

舉例1：用藥配伍不當(dāng)

病例摘要：男，45歲，職員。高血壓5年，最高血壓180/120mmHg正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd；

硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；

阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid。血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級、極高危。調(diào)整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平緩釋片10mg,Bid。2周后血壓在130-120/80-70mmHg范圍，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。病例分析與點(diǎn)評：

（1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長效的ARB、療效24小時，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。

近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點(diǎn)評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。

但是，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。

前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。病例分析與點(diǎn)評：（3）血壓難控制，故積極合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。

請注意：國際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)4藥以上，且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。因此一般情況下，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個性化特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。病例分析與點(diǎn)評：

（4）國內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預(yù)后有害。

阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。

可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？

病例分析與點(diǎn)評：（5）合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。

這尤其對中國的高血壓患者更重要，據(jù)2007年中國血脂指南，高血壓+高血脂相當(dāng)中危病人，即一個高血壓就相當(dāng)于3個危險因素。故應(yīng)該重視血壓與血脂同時達(dá)標(biāo)治療。病例分析與點(diǎn)評：（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。

換句話說，對心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險因素。舉例2：治療效率低下病例摘要：

男75歲高血壓30年，最高BP190/110mmHg,吸煙30余年、已戒15年,正服“復(fù)降片”2片Bid，間斷服吉非貝齊0.6Bid。

體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，

血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。

診斷：高血壓3級（中?；颊撸┭惓＃ㄖ形；颊撸?，混合型

調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛爾（康忻）2.5mgQd。4周后，血壓150/60mmHg，HR72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。

病例分析與點(diǎn)評（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均同時達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評（2）使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60mmHg)，尤其對高齡老年、低壓較低、且屬中?；颊?；故血壓也基本達(dá)標(biāo)。（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。病例分析與點(diǎn)評（4）中低?；颊撸{(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤高齡病人還應(yīng)注意長期安全性。同時兼顧效益與風(fēng)險，選擇合適的藥品與合適的劑量。（5）長期用藥的安全性較好的他汀類調(diào)脂藥包括：氟伐他汀40mgQn，血脂康0.6Bid(Qn)，普伐他汀20-40mgQn。

病例分析與點(diǎn)評（6）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少?？梢姡{(diào)藥以前的處方，除了針對性不強(qiáng)、藥效不平穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)之外，所用藥物對于預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少、效益較低。

病例分析與點(diǎn)評

然而，調(diào)整后的本處方既體現(xiàn)了針對收縮壓高、心率快等個性特點(diǎn)較好的降壓、調(diào)脂方案，又同時為冠心病二級預(yù)防（ABC方案）。

降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協(xié)同提高了治療的效率及其合理性。避免誤區(qū)及合理用藥的幾點(diǎn)啟示

（1）識別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)：

1）在確診、評估病情及危險的基礎(chǔ)上，應(yīng)掌握藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)及療效與安全性。常需2種或以上的類似藥物合用。2）配伍原則為：療效疊加、協(xié)同、互補(bǔ)；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)；少花錢多辦事，提高效價比；少擔(dān)風(fēng)險多獲效益，取得理想的效險比。（1）識別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)：3）客觀評價病人的高、中、低危險性，治療強(qiáng)度務(wù)必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：對低危者治療過度、或?qū)Ω呶Ｕ哂盟幉蛔恪?）按最新的臨床指南選藥，有條件，首選療效更好的有肯定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動防治。

（1）識別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)：5）個性化用藥、針對性應(yīng)強(qiáng)。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊心梗及蛋白尿陽性，選有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類，不僅降血壓，而且綜合保護(hù)靶器官及二級預(yù)防，治療效率最大化。6）有人認(rèn)為，單用ACEI/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方治療方案。（1）識別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)：7）值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑(CCB)，因?yàn)樗鼈兊陌胨テ谳^長，應(yīng)避免剛用藥幾天尚未等到其療效充分展現(xiàn)出來前，就草率換藥；或者未能合理配伍合適藥物。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效1）用藥前提：明確診斷，科學(xué)評估病情危險程度、治療的效/險和效/價比，在指南指導(dǎo)下，結(jié)合病人的意向，醫(yī)患互動，這樣才能制定合理的臨床決策。2）綜合評估病人是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效3）有可靠證據(jù)的心血管病藥物成群開發(fā)。常見：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性——種類效應(yīng),又保持著各自的特點(diǎn)——個藥效應(yīng)。

應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，兼顧這兩種效應(yīng)，選擇合適的藥物及用法。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效4）臨床指南與實(shí)踐間存在缺口，要提高療效，將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。

2級及其以上的高血壓患者，應(yīng)該用2種或以上的降壓藥；

從指南的5類藥中，選RAS拮抗劑(ACEI/ARB)和/或鈣拮抗劑(CCB)作為主藥，選用利尿劑和/或β阻滯劑作為輔藥。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效5）近年來，已在國際上將他汀類調(diào)脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使冠心病死亡及其事件減少三分之一。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效6）他汀類不同個藥的側(cè)重面:對LDL-C降幅較大者:羅蘇伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C與TG明顯:阿托伐他汀、血脂康；橫紋肌溶解等副作用較少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL-C的作用相對明顯些。

（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效7）值得提出，大劑量的西立伐他汀和吉非貝齊合用，使橫紋肌溶解癥、死亡集中增多，故在2001年被停用。可見，他汀類的個藥效應(yīng)有所不同，臨床上需揚(yáng)長避短，結(jié)合患者的個體差異，選擇合適的藥物品種及其配伍。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效8）從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見，危險性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)危險

體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險程度相匹配的原則。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥、提高療效9）“三高”(高血壓、高血脂、高血糖),用藥中應(yīng)注意高效達(dá)標(biāo)：（a）首先使血脂血糖血壓等主要指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo)；（b）最高目標(biāo)為延長生命、減少心腦血管事件；（c）全程、有效保護(hù)靶器官；（d）避免/減少不良反應(yīng)、改善生活質(zhì)量；

應(yīng)提倡選藥合適、配伍合理、劑量適當(dāng)、一藥多效。心血管病常見用藥誤區(qū)（4）

——用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動態(tài)案例1：用藥不連續(xù)1.1病例摘要：

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。在勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功減退。1.2外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。用藥：阿司匹林75mgqd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2片qd,消心痛10mgtid，吉非貝奇0.6bid，美托洛爾12.5mgbid。間斷性點(diǎn)滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。1.3就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C4.2mmol/L，TG2.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.1mmol/L。血ALT50Iu/L。1.4本院臨床診斷（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。1.5診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動時均發(fā)作時心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。（1）靜滴硝普鈉25g/min開始，直至達(dá)到100g/min，血壓在用藥2小時后降至160/90mmHg左右。（2）同時靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率降至80次/min。（3）同時口服倍他樂克25mgtid，消心痛15mgQ6h，血壓在用藥后降至160/90mmHg時加用拜阿司匹林0.3Qd，氯比格雷75mgQd,地爾硫卓（合心爽）30mgQ6h，復(fù)方厄貝沙坦（安搏諾）150mgQd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgQd，阿托伐他?。⑵胀祝?0mgQN。（4）入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心率64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90mmHg時，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6mlQ12h。（5）入院一周行擇期冠狀動脈造影顯示，LCX中段有一70%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD近段狹窄<40%，RCA有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。（6）經(jīng)1個月后，胸痛癥狀消退；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.0mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。1.6病例分析與點(diǎn)評：（1）診斷明確，高血壓病3級，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危。

勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。（2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。（3）在應(yīng)用急救特效療法時，別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意去除病因和誘因。（4）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的ABCDE療法。（5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險性。（6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕骸⒖构诿}痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療效率。

有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用”，故在靜脈藥物開始“滴定”時，不合用口服藥，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無常。（7）病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進(jìn)行二級預(yù)防。（8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)保持有效血濃度，并增加順從性。如：ACS病人，存在心肌缺血時，用半衰期短的硝酸甘油靜滴，從15-20g/min起始，每5-10min增加5-10g/min，至合適量——滴定療法。（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長于12小時以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。

待2-3天后，口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，才可考慮遞減靜脈藥物。若血壓下降時，一邊找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及時糾正；同時適當(dāng)下調(diào)靜脈劑量。（11）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：11-1）半衰期：考慮清除半衰期短的藥，應(yīng)每日服幾次。經(jīng)5個半衰期能消除95%的藥物，7個半衰期消除99%。譬如，美托洛爾的半衰期為6—8小時，每日2—3次給藥，30—40小時后才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。11-2）代謝途徑：肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI類藥時，最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔，隨時監(jiān)測。11-3）個性化選藥：臨床上，以藥代學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個性化選藥，動態(tài)調(diào)整。如，高血壓病人大多數(shù)具有2個血壓高峰(6-10Am和2-5Pm)。所以，長效藥每日一次早晨服用，若未能在全天保持平穩(wěn)，可考慮換用更長效降壓藥，或合理增加用藥次數(shù)。并摸索合理用藥時間及其間隔，最好在其易發(fā)時間前加上藥物吸收后起效的時間，合理提前給藥。案例2：調(diào)藥非動態(tài)2.1病例摘要：患者男性，68歲，陳舊性前壁心肌梗死（OMI）10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡沫痰2小時。1月來快走時氣短、咳嗽，休息后緩解。2小時以來，勞累后氣促、大汗。高血壓20年，高180/110mmHg。吸煙20年，戒10年。體檢：BP170/90mmHg、HR120/min，R40/min。聽兩肺滿布水泡音。ECGOMI（前）；X：兩肺重度淤血，C/T0.60。血?dú)釶o288mmHg,Pco235mmHg,o2飽和度93%，pH7.5。空腹Glu6.1mmol/L，HbA1c6.5%；血K3.8mmol/L,LDL-C130mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C35mg/dL。心超：LV前壁運(yùn)動減低，心尖部室壁瘤，LVd60mm,LVEF40%。2.2診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫；高血壓3級，極高危患者；血脂異常。

2.3本院治療：（1）入院后搶救：酒精吸氧、嗎啡5mgSC；速尿40mgIV，西地蘭0.4mgIV

，靜滴硝普鈉25g/min始，每5-10min加5-10g，至80g/min，BP2hr后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但1hr呼吸困難加重，R45/min，HR130/min，BP漸降至90/56mmHg，血Po258mmHg,Pco230mmHg,So280%,BE-6,pH7.45;加大吸氧流量及濃度，靜滴多巴胺10g/kg/min后仍無好轉(zhuǎn)。（2）同時口服藥物：阿司匹林150mgqd，辛伐他汀20mgqn，繼用美托洛爾12.5mgbid,硝苯地平緩釋片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利(開搏通)12.5mgbid。速尿40mgQod,氫氯噻嗪50mgQod,氯化鉀緩釋片1.0tid,螺內(nèi)酯20mgQd;地高辛0.25mgQd。（3）考慮肺水腫并呼吸衰竭、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒,影響血液動力學(xué)。主要治療調(diào)整：面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、IV氨茶堿0.25g，分次IV5%碳酸氫鈉200ml。半hr后氣短明顯減輕，血動學(xué)參數(shù)改善：R25/min，HR90/min，BP110/70mmHg，血Po298mmHg,Pco240mmHg,So2100%,BE-3,pH7.40。3日后將靜脈藥漸減至停用；口服調(diào)藥2周后，病情平穩(wěn)出院。（4）4月后門診PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠造影:LAD中85%左右狹窄，未放支架;RCA近