血液學檢驗及臨床應用MajorObjectives掌握陰道分泌物理學檢查、病原生物學檢驗熟悉細菌性陰道病的發(fā)病機理和陰道分泌物檢查的質(zhì)量控制了解生理狀態(tài)下，女性陰道的組織解剖學、生理學特點和陰道分泌物標本的采集重點陰道分泌物理學和病原生物學檢驗

難點陰道分泌物病原微生物形態(tài)學特征上頁1概述

為女性生殖系統(tǒng)分泌的液體，主要由陰道粘膜滲出液、宮頸腺體及子宮內(nèi)膜分泌物混合而成，總稱陰道分泌物，又稱“白帶”(1eukorrhea)

。

陰道分泌物(vaginaldischarge)上頁1

不同時期女性陰道的結(jié)構(gòu)和功能特點：

1、陰道的組織解剖學特點卵巢子宮輸卵管陰道上頁陰道上皮層固有層1青春期：雌激素↑上皮增厚，層次↑2、生物化學作用

表層中層底層

絕經(jīng)期：雌激素缺乏上皮變薄上頁1表層細胞角化的陰道鱗狀上皮（10×100）上頁1中層陰道鱗狀上皮細胞（10×40）返回上頁1第一節(jié)標本采集與處理-采集前24h禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等-采樣所用器具必須清潔干燥、無菌、無化學藥品或潤滑劑-應根據(jù)不同的檢查目的來選擇采集部位-應根據(jù)不同檢測方法進行陰道分泌物涂片的制備-采集后立即送檢陰道分泌物采集要求：返回上頁1標本采集及處理陰道分泌濕片顯微鏡檢查【標本采集】1.插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用滅菌試子從陰道上1/3處取分泌物?！痉椒ㄅc結(jié)果】在載培片上加1滴或2滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，加蓋玻片后，在顯微鏡下檢查。將陰道分泌物加生理鹽水作涂片，用高倍鏡檢查，主要依靠上皮細胞、桿菌與球菌的比例、白細胞的數(shù)量劃分清潔度。1標本采集及處理在低倍鏡（10×10）下檢查，尋找呈典型晃動運動的毛滴蟲。在高倍鏡（10×40）下檢查，觀察假絲酵母菌（孢子和假菌絲）和毛滴蟲，以及線索細胞。線索細胞為陰道上皮細胞表面吸附或聚集著許多球桿菌，是細胞呈顆粒狀外觀，細胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。注：將標本溶于一滴生理鹽水，并加入一滴10%KOH溶液，更容易識別假絲酵母菌，因為KOH能將其他細胞溶解。1標本采集及處理【臨床意義】陰道分泌物清潔度分級的臨床意義濕片檢查見到活動滴蟲，可診斷滴蟲性陰道炎，但其敏感性僅38%-82%，尤其是對無癥狀的滴蟲感染者診斷率較低。濕片中觀察到假絲菌或芽生孢子支持假絲菌性陰道病的診斷，10%KOH濕片檢查的敏感性85%。1標本采集及處理一般認為當線索細胞占全部上皮細胞的20%-96%以上時為線索細胞陽性。根據(jù)線索細胞能準確診斷85%至95%的細菌性陰道病。卵巢功能不足、雌激素減低、陰道上皮增生較差時可見到陰道桿菌減少，易感染。當清潔度為Ⅲ-Ⅳ度時?？赏瑫r發(fā)現(xiàn)病原微生物,提示存在感染引起的陰道炎和/或?qū)m頸炎/盆腔炎。1標本采集及處理【判斷結(jié)果】在油鏡下（fOX100）下檢查涂片、觀察陰道菌群的情況及有無線索細胞。正常陰道菌群以乳酸桿菌占優(yōu)勢，可能有少量的球菌和棒狀桿菌。乳酸桿菌為大的革蘭陽性桿菌，末端鈍圓或平齊，呈單根、鏈狀或柵欄狀排列。細菌性陰道炎是乳酸桿菌減少或消失，而其它細菌增多，呈混合菌群。陰道加德納菌為革蘭染色不定性球桿菌，厭氧菌包括動彎桿菌、普氏桿菌或陽性球菌。1標本采集及處理2、陰道分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查【標本采集】插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的外觀，用棉拭子從陰道壁上1/3處取分泌物。陰道分泌物標本采集前24小時（最好72小時）內(nèi)禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等，以免影響檢查結(jié)果。分泌物經(jīng)固定于革蘭染色后，置于顯微鏡下觀察。

1標本采集及處理【臨床意義】革蘭染色鏡檢觀察細菌的染色性、形態(tài)和排列，觀察假絲酵母菌孢子和假菌絲。革蘭染色鏡檢觀察陰道分泌物中線索細胞的敏感性和特異性高于濕片法，分別為89%和93%。1標本采集及處理3.宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查【標本采集】插入窺器，暴露陰道和宮頸后，如果宮頸口外面的分泌物較多，先用滅菌拭子清楚過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內(nèi)1-2cm，稍用力轉(zhuǎn)動，停留10-30秒后取出。分泌物經(jīng)固定于革蘭染色后，置于顯微鏡下觀察。1標本采集及處理【臨床意義】宮頸分泌物涂片革蘭染色鏡檢多形核白細胞數(shù)I＞15/HPF，或油鏡下可見每視野多形核白細胞＞10個提示有宮頸感染，為診斷粘液膿性宮頸炎的指標之一。革蘭染色診斷宮頸淋病奈瑟球菌感染于培養(yǎng)的符合率50%-70%，確診需做淋病奈瑟菌培養(yǎng)。1標本采集及處理

檢查方法

取材部位及法

檢查目的陰道分泌物濕片顯微鏡檢查

陰道上1/3處檢查有無滴蟲、假菌絲或芽生孢子陰道分泌涂片革蘭染色顯微鏡檢查陰道側(cè)壁上1/3處線索細胞及清潔度線索細胞、加德納菌、厭氧菌、假菌絲或芽生孢子乳桿菌等宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查、宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查宮頸管內(nèi)1-2cm取分泌物，停留10-30min后取出中性粒細胞、淋病耐瑟菌1第二節(jié)

陰道分泌物理學檢查

一、顏色與性狀

二、陰道清潔度三、陰道分泌物pH測定

上頁1一、顏色與性狀白色稀糊狀、透明似蛋清，無氣味、量少等。正常陰道分泌物:上頁1異常陰道分泌物:常見于應用雌激素藥物后

卵巢顆粒細胞瘤

2.膿性：泡沫狀膿性黃色、黃綠色，味臭多見于滴蟲

化膿性細菌感染常見于滴蟲性陰道炎

1.大量無色透明粘性：

上頁1白色豆腐渣樣或凝乳狀小碎塊

4.血性

分泌物內(nèi)混有多少不定的血液，有特殊臭味

真菌性陰道炎的特征

可見于宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤等3.豆腐渣樣

上頁異常陰道分泌物:1返回5.黃色水樣

病變組織變性、壞死所致常見于子宮粘膜下肌瘤、宮頸癌等

稀薄均勻粘度很低見于細菌性陰道?。╞acterialvaginosis，BV）6.灰白色奶油樣

上頁異常陰道分泌物:1二、陰道清潔度

根據(jù)陰道分泌物生理鹽水涂片，高倍鏡下觀察白細胞、上皮細胞、乳酸桿菌與雜菌的多少初步判斷。上頁1陰道分泌物清潔度分級

清潔度陰道桿菌雜菌上皮細胞白細胞臨床意義Ⅰ度++++-滿視野0-5正常Ⅱ度++-1／2視野6-15正常Ⅲ度-++-16-30提示有炎癥Ⅳ度-

++++->30多見于嚴重的陰道炎和/或?qū)m頸炎、盆腔炎

上頁1返回正常陰道分泌物:

陰道乳酸桿菌上皮細胞

大量白細胞細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌異常陰道分泌物:上頁1三、陰道分泌物pH測定一般采用pH試紙測定法正常：

陰道分泌物呈酸性

pH≤4.5(多在pH4～4.5之間)pH值增高：正常見于幼女和絕經(jīng)期婦女

異常見于各種陰道炎

返回上頁1第三節(jié)陰道分泌物病原生物學檢驗一、陰道毛滴蟲(trichomonasvaginalis,TV)二、細菌1.陰道加德納菌(gardnerellavaginalis，GV)2.彎曲弧菌（Mobilancus）3.淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）三、陰道真菌（vaginalfungus）

上頁1陰道毛滴蟲陰道的致病性厭氧寄生原蟲，蟲體為8～45μm，呈梨形或橢圓形，無色透明，大小多為WBC的2～3倍細胞核前鞭毛后鞭毛波動膜軸柱上頁1陰道毛滴蟲形態(tài)（生理鹽水涂片）上頁1陰道毛滴蟲形態(tài)（革蘭染色）梨形園形、三角形無色透明環(huán)

上頁1陰道毛滴蟲形態(tài)（革蘭染色）皺縮形異形上頁1陰道加德納菌

(gardnerellavaginalis，GV)

為革蘭陰性或染色不定（有時可呈革蘭陽性）的球桿菌，有細胞壁，無鞭毛，不形成莢膜和芽胞兼性厭氧最適溫度35℃～37℃最適pH6.0～6.5，pH4.5時不易生長，pH4.0不生長上頁1革氏染色：大小：O.5μm×1.5μm～2.5μm；形態(tài)：具有多形性，呈小桿狀或球狀；排列：呈單個或成雙排列。正常：無此菌或僅見少許。細菌性陰道病：可見到大量的加德納菌。上頁1革蘭染色陽性或陰性小桿菌革蘭染色陰性球菌返回上頁1彎曲弧菌

(Mobilancus)為厭氧菌革蘭氏陰性弧菌形態(tài)：呈弧形，兩端尖細；排列：呈單個或呈雙排列。正常：無此菌或僅見少許。細菌性陰道?。撼畛Ｒ姷氖羌拥录{菌外，其次是動彎桿菌。上頁1革蘭氏陰性弧菌上頁1線索細胞（cluecell）是診斷BV的重要指標之一

定義：是陰道鱗狀上皮細胞的胞質(zhì)表面粘附大量GV及Mobilancus或其他厭氧菌，其邊緣不整齊，呈鋸齒狀，為線索細胞。上頁1粘附大量加德納菌（革蘭染色）粘附大量彎曲弧菌（革蘭染色）上頁1粘附大量細菌（美蘭鹽水濕片染色法）上頁1附：細菌性陰道病陰道生態(tài)環(huán)境的改變，GV和大量致病性厭氧菌增多，GV可產(chǎn)生丙酮酸和氨基酸，脫羧基生成的胺促使陰道

pH值升高；精液可使陰道pH值升高，在此環(huán)境下GV逐漸形成優(yōu)勢菌。厭氧菌產(chǎn)生的胺可導致上皮細胞脫落和大量分泌物排出，陰道分泌物中氨增加，產(chǎn)生特殊腥臭味，導致BV的發(fā)病。BV屬STD。GV還可引起早產(chǎn)、產(chǎn)褥熱、新生兒敗血癥。上頁1①陰道分泌物增多，灰白色稀薄均勻如奶油樣②分泌物的pH值>4.5③胺試驗陽性(即有魚腥氣味)④線索細胞陽性。(以線索細胞檢出≥20％為陽性)，革蘭染色見特定菌群分布第4項加上前3項中2項即可診斷BV返回實驗室診斷標準：上頁1淋病奈瑟菌

（Neisseriagonorrhoeae）

俗稱淋球菌人類是淋球菌的唯一宿主，主要引起泌尿生殖系統(tǒng)粘膜的急性或慢性化膿性感染淋病是發(fā)病率較高的性傳播疾病之一臨床上多表現(xiàn)為急性癥狀，少數(shù)為慢性過程上頁1為革蘭陰性雙球菌形態(tài)：似腎形或咖啡豆狀排列：常成雙排列，凹面相對急性淋病患者的淋球菌常被吞噬于中性粒細胞內(nèi)慢性淋病患者的淋球菌多分布在細胞外上頁1

細胞內(nèi) 細胞外上頁1①涂片革蘭染色法

將分泌物涂片作革蘭氏染色后，選擇細胞均勻部位，油鏡觀察；白細胞內(nèi)或細胞外呈腎形或咖啡豆狀，成對排列，凹面相對的革蘭氏陰性雙球菌；報告：找到“細胞內(nèi)或細胞外革蘭氏陰性雙球菌”。檢查方法及方法學評價：上頁1①涂片革蘭染色法簡便、快速，陽性結(jié)果結(jié)合不潔性生活史及癥狀，即可作出初步診斷。但病情較輕者，涂片中淋球菌較少，形態(tài)不典型，又位于細胞之外時，則往往難以下結(jié)論。還必須從形態(tài)上與其他革蘭陰性雙球菌鑒別。上頁檢查方法及方法學評價：1淋病奈瑟菌形態(tài)鑒別

淋球菌其他革蘭陰性雙球菌上頁最終靠培養(yǎng)鑒定1②培養(yǎng)法是診斷淋病的重要手段對于涂片檢查呈陰性的可疑患者，可作淋球菌培養(yǎng)

上頁檢查方法及方法學評價：1③淋球菌直接玻片協(xié)同凝集反應

淋球菌的抗體致敏具有SPA的金黃色葡萄球菌可以和分泌物中的淋病奈瑟球菌抗原發(fā)生凝集反應。簡便、快速、特異性高。上頁檢查方法及方法學評價：1④多聚酶鏈反應(PCR)法

可檢測到微量的淋球菌DNA，敏感性較高。但也正由于敏感性很高，所取標本即使僅有極微量的污染，也可顯示為陽性。上頁檢查方法及方法學評價：1⑤直接熒光抗體染色法將抗淋球菌抗體用熒光素標記以后，加到可疑病人的涂片上，如為陽性，則可在熒光顯微鏡下見到發(fā)特異熒光的淋球菌。簡便、快速，對死菌也可呈現(xiàn)陽性。返回上頁檢查方法及方法學評價：1陰道真菌一種條件致病菌，約10％—15％的健康婦女陰道內(nèi)寄居有念珠菌，平時并不致病當陰道抵抗力降低或局部環(huán)境改變時，容易引起真菌性陰道炎，屬于性傳播疾病使人類致病的陰道真菌85%為白色念珠菌上頁1找到真菌為診斷真菌性陰道炎的依據(jù)可直接作陰道分泌物涂片檢查。采用濕片法、染色法或培養(yǎng)法

上頁檢查方法：1濕片法：取10％氫氧化鉀或鹽水涂片鏡檢，找到單個或成群卵圓形、無色透明的孢子或假菌絲或菌絲，即可報告“找到真菌”；該法在識別孢子或假菌絲或菌絲上較染色法困難。上頁1陰道真菌

（濕片法：真菌孢子、菌絲）上頁1革氏染色法：取少許陰道分泌物涂片，風干后革蘭染色，油鏡下尋找革氏陽性的孢子、菌絲或假菌絲孢子

菌絲孢子上頁1真菌和加德納菌的混合感染真菌和滴蟲的混合感染返回陰道真菌常可與其他病原生物發(fā)生混合感染上頁1革蘭氏染色法革蘭氏染色法一般包括初染、媒染、脫色、復染等四個步驟，具體操作方法是：載玻片固定。在無菌操作條件下，用接種環(huán)挑取少量細菌于干凈的載玻片上涂布均勻，固定。草酸銨結(jié)晶紫染1分鐘。自來水沖洗，去掉浮色。用碘-碘化鉀溶液媒染1分鐘，傾去多余溶液。1革蘭氏染色法用中性脫色劑如乙醇（95%）或丙酮酸脫色30秒，革蘭氏陽性菌不被褪色而呈紫色，革蘭氏陰性菌被褪色而呈無色。用復紅染液復染30秒，革蘭氏陽性菌仍呈紫色，革蘭氏陰性菌則呈現(xiàn)紅色。革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌即被區(qū)別開。1革蘭氏染色法革蘭氏染色步驟：