2014骨科COA學(xué)習(xí)匯報(bào)1重癥感染，我們怎么做？22013鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南3VAP預(yù)防，新指南告訴我們什么？4機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理關(guān)注要點(diǎn)匯報(bào)內(nèi)容5如何像專家一樣思考？重癥感染變遷與分析---邱海波重癥感染（sepsis）高于腦卒中、心梗。感染率48.7%，高于美國早期診斷很重要治療關(guān)鍵：早治療早期+廣覆蓋抗菌治療重癥感染，我們怎么做？損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的不適疼痛行為量表（BPS）：面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)、人機(jī)順應(yīng)性煩躁原因依次：疼痛、失眠、插管、恐懼、約束鎮(zhèn)靜深度：2013鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南ICU常用鎮(zhèn)靜藥物起效快、半衰期短、副作用小藥名起效時(shí)間半衰期活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用力月西2-5min3-11h有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h呼吸抑制低血壓地西泮2-5min20-120h有5-10mg0.03-0.1mg/kg/h呼吸抑制低血壓靜脈炎丙泊酚1-2min3-12h無5ug/kg/min5-50ug/kg/min呼吸抑制低血壓高脂血癥右美5-10min1.8-3.1h無1ug/kg/min0.2-0.7ug/kg/min心率下降呼吸減慢譫妄譫妄的危險(xiǎn)因素原發(fā)性癡呆、高血壓、酗酒、異丙酚昏迷、阿片劑、苯二氮卓、嚴(yán)重疾病情緒低沉、情緒亢奮、兩者兼有70-80%機(jī)械通氣患者出現(xiàn)譫妄ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南1.推薦用數(shù)字評(píng)分尺2.通過觀察疼痛相關(guān)反應(yīng)和生理指標(biāo)的變化來評(píng)估3.推薦使用芬太尼治療急性疼痛4.推薦使用鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（SAS）5.客觀測量指標(biāo)：BIS6.推薦短時(shí)間使用苯二氮卓類藥7.譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素8.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/腎功能不全1.疼痛行為量表（準(zhǔn)確、可靠）2.反對(duì)單純根據(jù)生命體征來評(píng)估建議：作為接受進(jìn)一步評(píng)估提示3.認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似4.推薦使用SAS或RASS（有效）5.未昏迷/未肌松治療反對(duì)客觀評(píng)估6.無論時(shí)間長短，不再推薦使用7.右美減少譫妄發(fā)生8.刪除某些特殊鎮(zhèn)藥的特殊禁忌癥2002vs.2013VAP預(yù)防定義指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬于VAP分期：早發(fā)≤4d,晚發(fā)≥5d推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸機(jī)回路（1A）建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5-7天更換1次，當(dāng)受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（1B）推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式細(xì)談裝置無需每日更換（1B）建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器（2C）與器械相關(guān)的預(yù)防措施VAP診斷、預(yù)防、和治療指南VAP診斷、預(yù)防、和治療指南與操作相關(guān)的預(yù)防措施建議：持續(xù)控制氣囊壓力可降低VAP的發(fā)生率（2B）推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率（1C）推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰口護(hù)可降低VAP發(fā)病率（1C）建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）早期康復(fù)治療VAP診斷、預(yù)防、和治療指南藥物預(yù)防：1.建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物（2C）2.靜脈使用抗菌藥物3.建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)4.建議：不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP（2B）5.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的危險(xiǎn)敏感度：壓力觸發(fā)-0.5-2cmH2O，流量觸發(fā)更敏感吸氣壓力：使用壓力控制通氣時(shí)，＜30cmH2O呼氣末CO2分壓：35-45mmHg,每分鐘產(chǎn)量150-240ml氣道分壓：9-16cmH2O，＞40cmH2O易致氣壓傷吸氣末正壓：5-13cmH2O機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理關(guān)注要點(diǎn)檢查氣管插管位置的方法1、ETCO2監(jiān)測：2、SP2監(jiān)測：3、胸片：粘膜分泌受影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能