護理人員職業(yè)暴露與安全防護前言

醫(yī)學科學的發(fā)展與各種診療技術的推廣，近幾年來新的化學藥物的廣泛應用，醫(yī)務工作者常暴露于多種職業(yè)危害因素中，臨床護士因與患者和污染物品直接接觸的機會較多，發(fā)生職業(yè)暴露的幾率也較大。從而威脅著護理人員的身心健康。提綱職業(yè)暴露概念及分類12職業(yè)暴露防護與標準預防二、職業(yè)暴露分類

物理性職業(yè)暴露

生物性職業(yè)暴露

化學性職業(yè)暴露

運動性職業(yè)暴露

社會、心理因素

物理性職業(yè)暴露

銳器傷

負重傷

輻射傷

銳器傷銳器傷是一種皮膚深部的足以使受害者出血的意外損傷，針刺傷是最主要的銳器傷。健康的醫(yī)務人員患血液傳播疾病80%-90%是由針刺傷所致，其中護士占80%。

銳器傷1999年在對長沙市的幾大醫(yī)院的441名護理人員調研中發(fā)現，在一年內有83％的護士被利器刺傷1339次，平均每人每年3次。北京地壇醫(yī)院艾滋病?？?2名醫(yī)護人員，在1990-1999年間，即使在十分小心的情況下，仍有5名醫(yī)護人員被污染的器械劃破手套而損傷皮膚，幸運的是未造成HIV感染。

銳器傷國內護士針刺傷的流行概況：2003年毛秀英等對1075名護士的問卷調查報道針刺傷率為80.6%，年人均針刺傷3.5次。5個城市的三甲醫(yī)院中228名護士調查顯示，2004年12個月中注射前和注射中意外針刺傷83%、注射后針刺傷58%。根據中華護理學會2007年的調查，在職的一線護士中約90%曾有針刺傷史。根據中華護理學會2015年的調查，共發(fā)放問卷210份，收回210份，有效率100%。將所得數據進行統(tǒng)計學處理。針刺傷的次數在被調查的護士中發(fā)生過針刺傷的有204名，占被調查護士總數的97.14%，共發(fā)生378次針刺傷，人均1.8次。其中發(fā)生1次針刺傷占32.3%，發(fā)生2—3次者占48.3%，發(fā)生3次以上的占19.4%。其他，如人禽流感、猴痘等傳染病也極有可能成為21世紀醫(yī)務人員新的職業(yè)傷害。銳器傷

一、不同護齡護士發(fā)生針刺傷的情況調查結果顯示不同護齡護士的針刺傷發(fā)生率存在差異，護齡短的護士針刺傷發(fā)生率明顯高于護齡長的護士。二、發(fā)生針刺傷的操作環(huán)節(jié)護士發(fā)生的378針刺傷的操作環(huán)節(jié)分別為吸取藥液及配藥占14.81%，取針頭占11.38%，注射及拔針占2.96%，回套針冒占20.37%，收集廢針頭占13.76%等。三、護士發(fā)生針刺傷后傷口的處理情況在378次針刺傷后護士擠出傷口的血并用流動水沖洗消毒有108次，占28.6%，擠出傷口的血并消毒的有202次，占53.4%，預防接種者6次，占1.6%。造成銳器傷的操作種類構成比(%)操作種類銳器傷次數構成比將針頭放入銳器盒時216116.48回套針帽時185714.16手術縫合時183413.99醫(yī)療廢物處置時151911.58搶救時10588.07靜脈注射時8956.82拔動靜脈針時9046.89針頭和器械傳遞時8766.68抽血時6885.25整理手術器械時5384.10手術切開時5534.22抽血氣時2311.76造成銳器傷的主要醫(yī)療器具構成比(%)醫(yī)療器具構成比輸液頭皮針444733.91注射器針頭355227.09手術縫針259219.76手術刀片6635.06靜脈留置針4553.47玻璃玻片2411.84手指采血針1841.40一次性血糖針1771.35骨穿針1401.07剪刀1431.09剃刀1160.88切片刀1080.82電刀730.56其他器具a2231.70合計13114100.00

導致針刺傷的主要原因

（1）自身防護意識淡薄存在僥幸心理、缺乏規(guī)范化培訓（2）技術不熟練抽吸藥液、拔針、手術配合時（3）不嚴格執(zhí)行操作規(guī)程回套針帽、徒手進行污針頭等銳器處理操作過程中擺弄針頭、傳遞器械（刀片、縫針）為不合作的病人進行動、靜脈穿刺或抽血采血針直接插入真空試管輸液針頭插入肝素帽使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。在護理工作中如何預防針刺傷一、創(chuàng)造安全的操作環(huán)境二、用過的注射器不能再套回針帽（一定要回套時，必須單手回套）三、為不合作的病人注射時應取得他人的協(xié)助四、重視使用后銳器的處理銳器盒的使用：(一)作用：收集注射器、輸液器的針頭以及各類刀片、頭皮針、縫合針、小玻璃制品等銳器。（二）注意事項：1、銳器盒應選擇耐刺防滲漏的材料，外要有醒目標志2、放置在利器使用的地方以便及時處理利器，減少污染針頭的裸露時間3、銳器收集到容器容量的3/4時即應停止使用4、更換時要確保盒蓋關閉嚴密，并送指定地點統(tǒng)一毀形。清洗：及時在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，（禁止進行傷口的局部擠壓）在流動水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動水或生理鹽水反復沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。必要時包扎傷口。

局部處理負重傷

護理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護理人員健康的突出問題。意大利一項調查顯示，醫(yī)護人員由于負重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8．4％；長期使用計算機引起的腕管綜合征也較多見;護理人員因站立時間過長導致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群。輻射傷

在ICU病房、手術室、導管室等患者的床頭進行攝片、術中造影、透視下穿刺等操作時，由于大多數護理人員放射防護知識和防護用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會導致護理人員機體損傷(白細胞減少、不良生育、放射病等)。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎。

最具威脅的感染性疾?。阂腋?、丙肝、艾滋病職業(yè)暴露感染HBVHCVHIV

等血源性疾病的主要途徑：皮膚刺傷、粘膜接觸、皮膚接觸

2011年8月24日在臺灣鼎鼎有名的臺灣大學附屬醫(yī)院(臺大醫(yī)院)日前爆出創(chuàng)辦以來，最重大的醫(yī)療疏失。由于該院各方溝通不足，導致一批來自同一名艾滋病患者的器官在未經檢驗下，直接移植入五名急需器官重生的病人身上，院方于手術后才驚覺捐贈者原是艾滋病帶菌者。此次重大醫(yī)療事故導致5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病，有多達47名參與這五宗器官移植手術的醫(yī)護人員在不知情下，接觸到有關器官與血液，亦可能遭受感染。由于臺大醫(yī)院的內部溝通問題，目前有多達52名醫(yī)護人員及病患者活在“艾滋驚魂”下。艾滋驚魂（二）

艾滋驚魂（三、四、五…）關注艾滋關愛生命：妙齡護士感染艾滋病上海市傳染病醫(yī)院兩名護士在工作中被疑感染艾滋病毒（中新上海網5月12日電）

23歲女護士手指創(chuàng)口疑染上艾滋血，耽擱了56小時，護士當場被嚇蒙。（重慶商報）四川艾滋病人帶血針頭刺破護士手患者逃離醫(yī)院（東方網）HIV的發(fā)現迫使我們對血源性傳染病的傳播引起重視全球艾滋病病毒感染者和艾滋病病人累計達7000萬例（我國約80萬）全球有5000萬人不知道自己感染（我國44萬）每天有15000人感染艾滋病病毒每6秒有1人感染艾滋病病毒

在我國：--乙肝表面抗原的攜帶率為9.75%--丙肝感染率約為3%--中國愛滋病病毒（HIV）感染者已達100萬.被污染的針頭刺傷后

HIV的感染機率為0.3%HBV的感染機率為6%--30%HCV的感染機率為1.8%HIV:這是一個極其微小的病菌，形象的說，在一個標點符號里足以容下2.3億個病毒。1

HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1億個感染劑量。2

每30秒鐘

在你和你的同行中便會發(fā)生一次職業(yè)暴露

每30秒鐘

每30秒鐘一次便有一名醫(yī)護工作者被污染針頭扎傷

也就是每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生

生物性暴露的處理被HBV、HCV、HIV陽性患者血液、體液污染的銳器傷后應如何處理？

（1）可疑暴露于HIV感染的血液、體液時（2）可疑暴露于HBV感染的血液、體液時（3）可疑暴露于HCV感染的血液、體液時

進行危險性評估－確定暴露級別

根據暴露源性質和暴露類型的不同，將職業(yè)暴露分為三級：

一級暴露

二級暴露

三級暴露暴露源是血液或含血體液粘膜或可能有損傷的皮膚

刺、割傷皮膚暴露量危險度量小，暴露時間短量大，暴露時間長1級暴露2級暴露表皮擦傷、針刺等，低危2級暴露傷口較深、儀器上可見血液等，高危3級暴露確定暴露級別

根據暴露源病毒載量水平的不同，可將暴露源分為三類：

輕度類型

重度類型

暴露源不明型進行危險性評估－確定暴露級別不同職業(yè)暴露的預防性用藥推薦方案暴露級別暴露源類型推薦用藥方案1級1級2級2級3級2級或3級輕度重度輕度重度輕度或重度原因不明不一定使用PEP基本用藥方案基本用藥方案強化用藥方案強化用藥方案基本或強化用藥方案用藥時間第一次用藥時間盡可能要早。

最佳時間：1小時內要求在4小時內實施，最遲不得超過24小時。即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。暴露于HBV（血源性疾病）的處置

1、對于以往已有免疫，其抗HBS抗體>10mlU/ml時，不需要進一步治療。

2、對于沒有免疫力的人，應盡早使用預防性肌內注射乙肝免疫球蛋白（最好48小時內，最遲不超過一周），同時，接受乙肝免疫全程接種。

3、免疫注射后還應進行血清血檢查，以確定是否出現合適的血清血反應。暴露于HCV（血源性疾?。┑奶幹?、丙型肝炎病毒感染途徑同乙型肝炎。

2、目前雖然沒有丙型肝炎暴露后的治療方法，但也必須檢查血清轉化，HCVAb(+)的暴露者注射α-干擾素3天。艾滋病職業(yè)暴露的預防性用藥根根衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露防護指導原則》，醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露，要根據暴露級別和暴露源病毒載量水平實施預防性用藥方案服藥時間：一旦決定用藥，越快越好CDC推出的時間：

1小時以內效果好

>4小時，效果降低（最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也建議實施預防性用藥）HIV抗體檢測的時間：暴露后第0天、第4周、第8周、第12周及6個月進行HIV抗體檢測化學性職業(yè)暴露化學消毒劑

麻醉廢氣

水銀體溫計、血壓計細胞毒性藥物

細胞毒性藥物

日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細胞毒性。在殺傷癌細胞的同時，對人體正常組織細胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險。

化學消毒劑

護理人員每天要接觸化學消毒劑(甲醛、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防護的長期接觸可導致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病。水銀體溫計、血壓計

水銀是醫(yī)院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當會對人體產生神經毒性和腎毒性。

麻醉廢氣

長期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產、胎兒畸形和生育力降低的可能。運動功能性暴露

腰背痛:是一種職業(yè)相關性疾病，其最基本的特點就是疼痛和運動功能障礙脊背的損傷：腰肌勞損是威脅護士健康的突出問題。靜脈曲張社會、心理因素

護理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經常性沖突，構成了護理工作的應激因素。工作中存在的諸多負性因素，如長期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律，工作負荷重、心理壓力超負荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護理人員的心理和工作行為。李小妹等報告，護理人員有情緒疲潰感的占59.1％，無成就感者占53.2％，明顯高出國內常模(33％)。你知道病人是否感染？—冰山圖

不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。醫(yī)務人員的重大責任

醫(yī)療機構的醫(yī)務人員處于醫(yī)院感染和社會感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發(fā)生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人其他醫(yī)務人員以及家庭成員、社會接觸人員的危險中。怎么辦？“那些不懂得如何照顧自己身體的人沒有資格去照顧其他人，他應該懂得如何和何時保持安靜，去救治生命。”——

希波克拉底“醫(yī)院保護好員工領導保護好下屬個人保護好自己”二、職業(yè)暴露防護與標準預防

標準預防的概念

是指認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染，是否接觸黏膜與非完整的皮膚，接觸上述物質者，必須采取預防措施標準預防的核心內容所有的病人均被視為具有潛在傳染性病人,提倡使用保護措施(血液,體液,排泄物等)體液--胸水,腹水,腦脊液,帶血的唾液,陰道分泌物,羊水等。粘膜接觸--(口腔,鼻腔,眼)經血傳播/非經血傳播(消化道,呼吸道,粘膜等)強調雙向保護

1、手衛(wèi)生：洗手和手消毒；2、戴手套；3、適時戴口罩、穿隔離衣、防護服、鞋套；4、醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；5、處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；6對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施標準預防的具體措施標準“實施所有臨床操作前和操作后立即洗手，戴手套和脫下手套之后也應洗手”實施細則固體肥皂作為細菌的潛在來源不應該繼續(xù)使用，而用液體肥皂和水洗手是適宜的毛巾和無酒精的洗手液不用于手部清潔…標準預防的措施1

洗手洗手

控制感染最有效、最方便、最經濟的方法但要能夠經常適時的洗手什么時候洗手?

直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進行侵入性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后；

護理病人從污染部位移到清潔部位時；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設備）；

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟方法——

洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行第六步指尖在對側掌心前后擦洗六步洗手法標準預防的措施2

手套有可能接觸病人血液,體液的護理操作時,必須戴手套使用手套的次數越多就越習慣在開始操作時戴手套。治療過程完畢和整體處理完畢后摘手套。開始穿刺前和處理完畢后洗手。保持手套的完整。必要時戴雙層手套。比不戴手套接觸血量減少50％比不戴手套接觸血量減少50％比不戴手套接觸血量減少50％比不戴手套接觸血量減少50％X操作中有可能發(fā)生血液,體液飛濺時,應戴防護鏡和穿隔離衣.標準預防的措施3

隔離衣防護鏡使用具有安全性能的注射、輸液器具安全真空采血系列BD優(yōu)賽TM分隔膜密閉式Eclipse?Needle.標準預防的措施4

安全工具注射器具有可包裹針頭的滑動套使用安全的工具使用安全的工具預充藥液注射器自動毀形注射器針尖帶有鏈接的保護套

安全型套管針使用安全的工具PICC安全型導入鞘1保持鎮(zhèn)靜2迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套3(肥皂)流水清洗污染的皮膚,生理鹽水沖洗粘膜4在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂流水沖洗;禁止進行傷口的局部擠壓.5消毒液-碘伏、酒精消毒受傷部位,并包扎傷口.6登記上報標準預防的措施5

針刺傷后的處理

使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置。標準預防的措施6

正確處理廢棄物品

使用銳器收集器并采取正確的方（容量、放置高度、放置地點…）標準預防的措施6

正確處理廢棄物品

正確使用利器盒禁止回套針帽，如果沒有可利用的條件，可用單手操作手法誰應該對職業(yè)安全負責？

你究竟能做什么？

禁止禁止雙手回套針帽，如果沒有可利用條件，可用單手操作方法任何時候，不要彎曲、損壞或剪針當你拿著一支針或用它指向某一物時，不要做某些滑稽動作不要把針放在地板上、筒里、床單或墊子上、窗臺或其他任何不適當的地方不要用力將銳器物放入過滿的容器不要將手指放入容器內不要使手指露在手套外手套不要反復使用或戴著手套洗手安全的工具能否起到很好的作用，還是需要使用者參與？

安全的器具需要醫(yī)護人員高度的責任心、

信心和認真負責的態(tài)度。

在開始使用新產品的開始階段，有一個學習階段，可能要經歷一些失敗。這種現象是正常的，隨著時間的推移會逐漸減小。關鍵是要從專一的使用這些器具時獲得信心。我使用的是安全型的工具，

還需要控制應用操作過程嗎？

任何器具，如果不能安全地使用，也不能

認為是安全的。開始靜脈穿刺時，為什么要帶

面部防護罩（帶眼睛防護的口罩）？

盡管不常見，但靜脈穿刺時血液賤入眼中的事故也有報道。

在動脈穿刺時，這樣的事故發(fā)生率較高你的工作環(huán)境和病人？

這2點對你的安全操作結果有很大影響，而這些基本常識是比較容易忽略的：

■病人僅僅揮動一下手臂，就可能導致你被針刺傷

■環(huán)境光線不足、空間狹小…個人防護用具防護帽防護服口罩/N-95口罩手套護目鏡/面罩鞋套/防水鞋PPE——手套乳膠,腈類，乙烯類等材料手套不能重復使用，更換要及時。如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要在公共場所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預防能力。醫(yī)務人員在以下情況應考慮佩戴口罩：接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進行支氣管鏡、口腔診療操作時（佩戴具有過濾功能的高效口罩）；進行手術、無菌操作、護理免疫力低下的病人時；自己患呼吸道疾病時。PPE——口罩正確的佩戴口罩佩戴口罩的注意事項