乳腺癌護理查房2/6/20232/6/2023目錄一、病史簡介二、護理體檢三、相關檢查四、相關知識五、護理診斷六、健康指導2/6/2023二、護理體檢

患者神志清楚，步入病房，入院時T:36.8P80R19BP130/85mmHg，身高160cm，體重：65.7Kg，

發(fā)育正常，營養(yǎng)好，體型中等。?？企w檢：全身淺表淋巴結未及腫大。右乳缺如，左乳未捫及腫塊。胸廓呈右乳癌改良根治術后改變。胸骨無壓痛，雙側呼吸動度相等，語顫無異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm，無震顫，心濁音界未見異常，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音無異常。生理反射存在，病理反射未引出。③術后病理示右乳：浸潤性導管癌III級，腋下淋巴結11/24枚見癌轉(zhuǎn)移，乳頭及基底未見癌累及。2/6/2023二、護理體檢乳房檢查光線明亮，病人端坐，兩側乳房充分暴露，以便對比一、視診（1）形狀、大小（2）乳房皮膚的改變（3）乳頭的內(nèi)陷和抬高，一側乳頭近期內(nèi)陷有臨床意義二、捫診（1）經(jīng)期后進行（2）乳房下垂取平臥位（3）檢查者用平坦的手指掌面輕柔捫摸（4）應循序?qū)θ榉客馍?、外下、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)作全面檢查。（5）捫診的重點在于了解有無腫塊及其性質(zhì)（6)乳頭溢液的檢查(7)局部淋巴結檢查2/6/2023三、相關檢查術前：胸片、心電圖及各化驗正常鉬靶攝片：右側乳腺近乳頭處高密度影彩超示：1、右乳內(nèi)實性不均質(zhì)性占位伴微鈣化(右乳內(nèi)占位約23mmx20mm大小、邊界不規(guī)則、周邊呈“蟹足狀”，內(nèi)顯示強回聲光點，較大1mmx1mm）可見血供圖像。

2、右側腋窩低回聲結節(jié)數(shù)個（淋巴結）較大12mmx6mm術中冰凍：右側乳腺浸潤性導管癌2/6/2023解剖生理概要2/6/2023乳房的淋巴引流2/6/2023四、相關知識病因：內(nèi)分泌因素：多發(fā)生在40-50歲，以更年期和絕經(jīng)前后的婦女多見，可能與雌酮及雌二醇含量提高有關，月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳癌發(fā)病均相關家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌為高危因素其他：高脂肪飲食、肥胖、乳腺良性疾病、環(huán)境因素均可能為乳癌發(fā)病原因。2/6/2023病理類型非浸潤性癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。早期浸潤性癌（癌的浸潤成分<10%）包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。是乳腺癌中最常見的類型，占70%-80%。其他罕見癌和特殊類型癌炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌2/6/2023轉(zhuǎn)移方式淋巴轉(zhuǎn)移主要有個二途徑擴散，：（１）Ｃa細胞經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管進入同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結。如超過鎖骨上淋巴結→則可經(jīng)胸導管（左）或淋巴導管→靜脈血液而向遠處轉(zhuǎn)移。（２）Ｃa細胞向內(nèi)側侵入胸骨旁淋巴結→繼而達到鎖骨上淋巴結→以后可經(jīng)上述同樣途徑侵入靜脈血流。2/6/2023轉(zhuǎn)移方式直接浸潤

癌細胞沿導管或筋膜間隙直接進入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。血液轉(zhuǎn)移可經(jīng)上述淋巴途徑進入血液，也可直接侵入血液。最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為：肺、骨、肝。在骨骼中，則依次為：椎體、骨盆、股骨2/6/2023臨床表現(xiàn)2.乳房外形改變?nèi)轭^內(nèi)陷：癌腫侵犯乳管

酒窩征：癌腫侵及Cooper韌帶，使皮膚凹陷

桔皮樣改變：淋巴管內(nèi)癌栓致淋巴水腫2/6/2023臨床表現(xiàn)3.乳頭溢液血性分泌物9~14%是乳癌，溢液伴腫塊多為乳癌4.轉(zhuǎn)移征象淋巴轉(zhuǎn)移：最常見方式，最初見同側腋窩淋巴結，鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽,黃疸、肝大，腰背痛惡病質(zhì)2/6/2023特殊形式乳癌炎性乳癌（inflammatorybreastcarcinoma)癥狀：乳房明顯增大，皮膚充血，發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥乳頭濕疹樣癌(Paget‘carcinomaofthebreast)癥狀：乳頭刺癢、灼痛,接著出現(xiàn)慢性濕疹性病變2/6/20231、手術：乳腺癌根治術：乳房、胸大、小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除擴大根治術：根治+胸骨旁淋巴結改良根治術：兩種術式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌。前者淋巴結清除與根治相仿，后者不能清除腋上組淋巴結。單純?nèi)榉壳谐g：適宜原位癌、微小癌及年邁體弱

保乳手術：完整切除腫塊+腋窩淋巴結清掃

治療措施2/6/2023治療措施2、化學療法：早期，聯(lián)合。(CMF方案)手術后一周，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，靜脈給藥，第一天第八天給藥一次，間隔四周再進行第二個療程，化療6個療程。（CAF方案）環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，靜脈給藥。3、激素療法。癌細胞中有雌激素受體和孕酮受體，常用雌激素拮抗劑（三苯氧胺）4、放射療法5、生物治療2/6/2023五、護理診斷3、自我形象紊亂：與乳房缺失引起形體形象改變有關護理目標：患者及家屬能適應乳房缺失的形體改變。護理措施：1）給與患者心理上的支持，幫助患者樹立自信心，樹立積極正確的生活態(tài)度。

2）指導其丈夫多關心體貼病人，鼓勵雙方坦誠相待，誘導正向觀念，接受其形體形象的改變。

3)告知患者術后3月可裝義乳，以彌補形體的改變。護理評價：患者及家屬目前能適應形體形象的改變。2/6/2023護理診斷及措施2012-10-042.有感染的危險：

【相關因素】與入院時與白細胞下降有關?！咀o理目標】患者住院期間不發(fā)生感染?！咀o理措施】1講解化療后易感染的危險因素，指導病人自我保護，外出注意防寒保暖，根據(jù)氣候增減衣物，每周查白細胞1次，指導患者學會皮膚護理，包括口腔，肛門，會陰護理；適當鍛煉，選擇高蛋白，高熱量，豐富維生素的易消化食物，少量多餐，增強機體免疫力。2.監(jiān)測體溫變化，體溫升高時應增加水分的攝入，每日2500ml-3000ml.3.遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。4.若白細胞下降，應予以保護性隔離，限制探視人數(shù)，進行紫外線空氣消毒每日2次，同時給予升白細胞藥。5.醫(yī)護人員在進行各種治療時應嚴格無菌操作。6.保持病室空氣清新，每日通風2次，每次30分鐘左右。。

【護理評價】（1）2012-10-06患者化療前未發(fā)生感染。

【護理評價】（2）2/6/2023護理診斷及措施2012-10-093知識缺乏：

【相關因素】與化療相關知識不了解有關。【護理目標】患者能了解化療知識并能積極配合順利完成化療。【護理措施】1向病人介紹即將實施的化療方案，可能出現(xiàn)的不適反應及應對方法，協(xié)助

病人做好化療前準備工作。

2告知病人化療期間進食清淡易消化的食物，多飲水，多食新鮮水果蔬菜。

3保持口腔清潔衛(wèi)生，早晚刷牙，飯后漱口。

4加強巡視，觀察化療中患者有無不適反應，及時發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理.5按醫(yī)囑正確用藥，減輕化療反應。

【護理評價】2012-10-10患者經(jīng)過上述護理措施后，對化療知識了解，并能積極配合順利完成化療。2/6/2023預防上肢腫脹1）勿在患肢上測量血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。2）指導患者保護患側上肢：

平臥時患肢下方墊枕10-15°肘關節(jié)輕度屈曲；

半臥位時屈肘90°放于胸腹部；

下床活動用吊帶或三角巾抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側。3）按摩患肢或進行握拳、屈、伸肘運動，促進淋巴回流護理評價：1.21日并發(fā)癥未發(fā)生。2/6/2023輔助化療方案

CMF方案（環(huán)磷酰胺＋甲氨蝶呤＋5-氟尿嘧啶）老年女性，60~70歲左右，身體情況稍差，心臟代償能力較弱，腫瘤較早期CAF和FAC方案（環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星＋環(huán)磷酰胺）中青年病人，腫瘤稍大，身體狀況良好（特別是心臟），經(jīng)濟條件較差TAC方案（多西紫杉醇＋多柔比星＋環(huán)磷酰胺）有效率高，淋巴有轉(zhuǎn)移，腫瘤較晚期CEF和FEC(環(huán)磷酰胺＋表阿霉素＋5-氟尿嘧啶

)CTF(環(huán)磷酰胺＋吡喃阿霉素＋5-氟尿嘧啶)優(yōu)秀方案，應用范圍較廣2/6/2023護理診斷及措施2012-10-156.知識缺乏【相關因素】與不了解放射治療的目的及作用有關?！咀o理目標】患者能敘述放療的注意事項和自我護理的要點?！咀o理措施】1）多與病人交流，了解病人的文化程度，病情及對放療知識的了解程度，提供有針對性的信息資料。

2)指導患者掌握放療中的注意事項，如：①戒煙，酒，放療后30分鐘內(nèi)不得進食，應多飲水。②標志線保持清晰，若不明顯及時讓床位醫(yī)生標記好。③應穿柔軟舒適的棉質(zhì)內(nèi)衣。④每周查1次血細胞分析，若血象明顯下降，T38.0以上應暫停放療。

3）對所宣教的內(nèi)容要定時核查病人掌握情況，評價效果，必要時進行反復強化提問。【護理評價】2012-10-16患者能敘述有關放療的注意事項和自我護理的要點2/6/2023護理診斷及措施2012-10-157有皮膚完整性受損的危險【相關因素】與放療劑量漸增【護理目標】患者放療期間皮膚完整無破損。【護理措施】1．放射治療前應向患者及家屬說明保護照射野皮膚的重要性及預防方法：①放療前摘掉金屬物品：如假牙、手表、項鏈、戒指等，防止增加放射線的吸收，加重皮膚損傷。②內(nèi)衣宜柔軟、寬松、吸水性強的棉質(zhì)衣物。③照射野皮膚可用溫水和軟毛巾輕輕擦洗，禁用肥皂、熱水、酒精等刺激性物質(zhì)擦洗。④照射野內(nèi)不可貼膠布，因氧化鋅為重金屬，可產(chǎn)生二次放射線，可加重皮膚放射性損傷。⑤局部皮膚不能用熱水袋，要避免冷熱刺激。⑥外出時防止陽光直接照射于照射野皮膚。

2．隨時觀察放療患者的皮膚情況，尤其是皮膚皺折處有無變化，出現(xiàn)反應及時對癥處理并予以指導。

3．出現(xiàn)干性反應切忌撕剝皮膚，可涂0.2%薄荷粉或羥脂止癢，不可涂酒精等。

4．濕性反應可涂2%龍膽紫、冰片及蛋清或氫化可的松，暴露創(chuàng)面，如形成水泡應給以硼酸軟膏包扎1至2個月，待液體吸收后可行暴露療法，或用思密達外敷。【護理評價】2/6/2023護理診斷及措施2012-10-15

潛在并發(fā)癥：

【相關因素】:放療引起的皮瓣壞死、皮下積液、右上肢腫脹

【護理目標】:無并發(fā)癥發(fā)生

【護理措施】:1）術后切口鹽袋1000g壓迫24小時，手術部位繃帶加壓包扎7-10日松緊度能容一指，減少創(chuàng)腔，使皮瓣與胸壁緊貼以利愈合。

2）告知患者術后5日內(nèi)患側上肢制動，以免皮瓣滑動，

3）注意觀察皮瓣的血供情況4）維持胸壁乳膠管的有效引流5）觀察引流液的顏色和量

6）皮下積液的處理：抽吸加壓包扎

7）觀察患側上肢末梢的血運情況

【護理評價】2/6/20232/6/2023六、健康指導乳房自查的方法

1、視診：脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子做雙側乳