第十三章

抗癲癇藥和抗驚厥藥第一節(jié)抗癲癇藥

癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)腦局部病灶神經(jīng)元陣發(fā)性異常高頻放電，并向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致大腦功能短暫失調(diào)。根據(jù)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，可將其分為局限性發(fā)作和全身性發(fā)作。

表13-1癲癇發(fā)作分類表分型臨床特征局限性發(fā)作1、單純部分性發(fā)作：局部肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常，無(wú)意識(shí)障礙2、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀3、繼發(fā)性全身發(fā)作：部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作全身性發(fā)作1、小發(fā)作（失神性發(fā)作）：短暫的意識(shí)突然喪失、動(dòng)作中斷2、大發(fā)作（全身性發(fā)作）：意識(shí)突然喪失，全身陣攣性抽搐3、肌陣攣性發(fā)作：部分肌群發(fā)生短暫的抽搐4、癲癇持續(xù)狀態(tài)：大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)抽搐，持續(xù)昏迷苯妥英鈉（PhenytoinSodium,大侖?。倔w內(nèi)過(guò)程】1、呈強(qiáng)堿性（pH10.4），刺激性大，不宜im。po吸收不規(guī)則，連續(xù)服藥6～10d才達(dá)有效濃度。癲癇持續(xù)狀態(tài)iv給藥。2、肝代謝、腎排泄。3、血藥濃度個(gè)體差異大，注意劑量個(gè)體化【作用及作用機(jī)制】

不能抑制癲癇病灶異常放電，但可阻止它向正常腦組織擴(kuò)散。

作用機(jī)制：膜穩(wěn)定作用

↓細(xì)胞膜對(duì)Na+、Ca2+通透性→Na+、Ca2+內(nèi)流↓→動(dòng)作電位不易產(chǎn)生?！九R床應(yīng)用】1、癲癇：大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥；但對(duì)小發(fā)作無(wú)效。2、中樞疼痛綜合癥：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。3、抗心律失常3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，嚴(yán)重者小腦萎縮。血藥濃度＞40μg/ml，可致精神錯(cuò)亂；50μg/ml以上出現(xiàn)昏睡、昏迷。4、造血系統(tǒng)：巨幼紅細(xì)胞性貧血。

機(jī)制：長(zhǎng)期服用引起葉酸吸收及代謝障礙，抑制二氫葉酸還原酶。

治療：甲酰四氫葉酸。5、過(guò)敏反應(yīng)：可見(jiàn)皮疹，粒細(xì)胞缺乏、血小板↓、再障等。偶見(jiàn)肝臟損害。

預(yù)防：定期查血常規(guī)和肝功能，如有異常，及早停藥。6、其他：（1）低血鈣癥，軟骨癥和佝僂病。

機(jī)制：誘導(dǎo)肝藥酶，加速維生素D代謝。

預(yù)防：必要時(shí)用維生素D預(yù)防。（2）孕婦慎用：妊娠早期偶致畸胎。（3）iv過(guò)快，可致心律失常、Bp↓。（4）久服驟?？墒拱d癇發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

卡馬西平（carbamazepine，酰胺咪嗪）【作用及作用機(jī)制】1、抗癲癇：治療濃度能阻滯Na+通道，抑制癲癇灶及周圍神經(jīng)元放電。2、抗抑郁作用很強(qiáng)【臨床應(yīng)用】1、對(duì)大發(fā)作和單純部分性發(fā)為首選藥之一2、對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）有良效。3、對(duì)癲癇并發(fā)的精神癥狀，以及鋰鹽無(wú)效的躁狂、抑郁癥有效。4、對(duì)中樞疼痛綜合癥療效優(yōu)于苯妥英鈉。

【不良反應(yīng)】1、神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等。2、血液系統(tǒng)：再障、粒細(xì)胞↓、血小板↓。

用藥期間定期檢查血象。3、消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐。4、過(guò)敏反應(yīng)：皮疹等。苯巴比妥（phenobarbital,魯米那）【藥理作用】

既能抑制病灶的異常放電，又能抑制異常放電擴(kuò)散。機(jī)制：（1）與突觸后膜上的GABA受體結(jié)合→GABA介導(dǎo)的Cl-內(nèi)流↑→膜超級(jí)化→膜興奮性↓。（2）阻斷突觸前膜Ca2+的攝取→Ca2+依賴性的神經(jīng)遞質(zhì)（NE，Ach等）的釋放↓。

【臨床應(yīng)用】

除失神小發(fā)作以外的各型癲癇，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)。

因中樞抑制作用明顯，都不作為首選藥

【不良反應(yīng)】1、神經(jīng)毒性：嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。2、血液系統(tǒng)：巨幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞↓、血小板↓。

用藥期間定期檢查血象。3、過(guò)敏反應(yīng)：高熱、皮疹、粒細(xì)胞缺乏、剝脫性皮炎等。1、在體內(nèi)代謝成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺2、應(yīng)用：

主用于癲癇大發(fā)作和單純及復(fù)雜部分性發(fā)作。（1）與苯妥英鈉和卡馬西平合用有協(xié)同作用，與苯巴比妥合用無(wú)意義。（2）本品與苯巴比妥相比無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)，且價(jià)格較貴，只用于其它藥物不能控制的患者。撲米酮（primidone，撲癇酮）3、不良反應(yīng)：（1）常見(jiàn)鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。（2）血液系統(tǒng)：白細(xì)胞↓、血小板↓、貧血等。

用藥期間注意檢查血象。（3）肝、腎功能不全者慎用。

乙琥胺（ethosuximide）1、小發(fā)作首選：其療效不如氯硝西泮，但副作用及耐受性較少。2、不良反應(yīng)：

（1）胃腸道：常見(jiàn)。（2）CNS

（3）再障（4）有精神病史者慎用：易引起精神行為異常。2、應(yīng)用：廣譜抗癲癇藥，對(duì)各種類型的癲癇都有效（1）對(duì)大發(fā)作療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥。（2）對(duì)小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺，但因其肝臟毒性不作首選藥。（3）對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作療效近似卡馬西平（4）對(duì)非典型小發(fā)作的療效不及氯硝西泮（5）對(duì)其他藥未能控制的頑固性癲癇可能有效。（6）是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥。3、不良反應(yīng)：（1）胃腸反應(yīng)：常見(jiàn)，飯后服用或逐漸加量可減輕。（2）血液系統(tǒng)：血小板↓。（3）CNS：嗜睡、乏力、不安、震顫、平衡失調(diào)等；減少藥量可減輕。（4）肝毒性：多發(fā)生肝損害，個(gè)別因肝功能衰竭而死；用藥期間定期檢查肝功。（5）妊娠早期禁用：致畸，常見(jiàn)脊柱裂。4、苯二氮卓類的不良反應(yīng)：（1）中樞抑制作用明顯，甚至發(fā)生共濟(jì)失調(diào)。（2）耐受性：長(zhǎng)期服用。（3）反跳和戒斷癥狀：驟然停藥。

應(yīng)用抗癲癇藥注意事項(xiàng)癲癇是一種慢性病，需長(zhǎng)期用藥?？拱d癇藥應(yīng)具高效、低毒、廣譜、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。1、根據(jù)發(fā)作類型合理選用抗癲癇藥物。2、（1）單純型癲癇最好選一種有效藥物，從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，直至療效理想后維持治療。

（2）一種藥物療效不佳或混合型癲癇需聯(lián)合用藥。

（3）一年內(nèi)偶發(fā)1～2次者，不用藥。3、（1）治療中不可突然停藥，停藥需待癥狀消失兩年后逐漸進(jìn)行，整個(gè)停藥時(shí)間須半年以上，否則會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（2）治療中不可隨便換藥。采用過(guò)渡換藥法，即在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，待其發(fā)揮療效后，再逐漸撤銷原藥。4、長(zhǎng)期用藥注意毒副作用，特別是血象、肝功等應(yīng)定期檢查。5、孕婦服用抗癲癇藥引起畸胎及死胎幾率較高。

抗癲癇藥的選用控制癲癇大發(fā)作，苯妥英鈉首選藥。精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，卡馬西平是主藥。小發(fā)作選乙琥胺，持續(xù)狀態(tài)推安定。

第二節(jié)抗驚厥藥

驚厥是中樞神經(jīng)過(guò)度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主地強(qiáng)烈收縮。常見(jiàn)于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇及中樞興奮藥中毒等。

常用藥：巴比妥類、地西泮、水合氯醛、硫酸鎂。

硫酸鎂（magnesiumsulfate）【作用】

1、po：瀉下、利膽

機(jī)理：po難吸收→腸內(nèi)高滲→腸內(nèi)水分吸收↓→腸腔容積↑→刺激腸道蠕動(dòng)。

2、注射給藥：全身作用神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和骨骼肌收縮均需Ca2+參與。Mg2+和Ca2+

化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異地競(jìng)爭(zhēng)Ca2+

受點(diǎn)，拮抗Ca2+的作用，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和骨骼肌的收縮。同時(shí)，Mg2+也作用于CNS，引起感覺(jué)和意識(shí)消失。3、外敷：消炎去腫【應(yīng)用】

1、驚厥：緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥

2、高血壓危象【不良反應(yīng)】1、注射過(guò)量：呼吸抑制、Bp驟降和心臟驟停。預(yù)防：肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆，連續(xù)注射過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查腱反射搶救：（1）人工呼吸。

（2）緩慢iv氯化鈣和葡萄糖酸