第十五章

心臟功能檢驗

本章內(nèi)容概要：第三節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評價第一節(jié)概述第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測定本章教學(xué)要求

掌握:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的種類、特點及臨床意義；

熟悉:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的測定；了解:心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心臟疾病的診斷。

一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：功能：內(nèi)分泌功能體內(nèi)的物質(zhì)運輸二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動心導(dǎo)管檢查核素心血管造影電子計算機斷層掃描（CT）血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查：價格昂貴不適合動態(tài)監(jiān)測價格較便宜且適合動態(tài)監(jiān)測

1969年，國際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①典型的病史和長期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變注意:酶濃度需動態(tài)監(jiān)測,尤其對于一些缺乏典型胸痛癥狀及無Q波梗死患者的診斷具有較特殊價值,它是診斷和鑒別診斷AMI的重要依據(jù).

2000年對AMI診斷的標(biāo)準(zhǔn)：

心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。①缺血癥狀。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動脈檢查有異常。一、酶類標(biāo)志物二十世紀五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀六十年代

CK

二十世紀七十年代

CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1（一）急性心肌梗死時血清中心臟酶活性改變的機制

心臟酶主要分布于心肌細胞內(nèi)，當(dāng)心肌細胞缺血時，心肌酶釋放入血，其升高的時間及濃度和以下機制有關(guān)：1．心肌酶的釋放速度：

①心肌細胞內(nèi)外酶濃度的差異影響因素：②酶在心肌細胞內(nèi)定位與存在形式③酶蛋白分子量的大小2．心肌酶在細胞間隙的分布和運送

心肌細胞中的酶經(jīng)過兩種途徑進入血液：途徑一：心肌酶釋放后進入毛細血管直接入血途徑二：心肌酶釋放后組織液淋巴系統(tǒng)血液。

心臟受損時心肌酶主要通過第二種途徑進入血液，故酶升高存在延遲。

（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶

分布

骨骼肌細胞和心肌細胞中，也存在于腦和其它組織細胞。亞類

由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶：

CK-MM，CK-BB，

CK-MB

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2CK-MM3正常血清中各亞型的含量CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

AMI時

組織型的MM3和MB2大量釋放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時達到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時達到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。

3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

分布

AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。

亞類

兩種同工酶，胞漿型和線粒體型（ASTm）。ASTm在心肌細胞發(fā)生壞死后釋放入血，對于心肌梗死的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。

4．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。

②LDH在心肌細胞中的含量僅次于腎，其分子量較大，在AMI時血清中此酶活性升高較其它酶遲

LDH在亞急性AMI診斷上有一定價值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測定HBDH活性可提高LDH的特異性。（三）急性心肌梗死后心肌酶的時相變化2．標(biāo)本的處理對結(jié)果的影響

標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能會影響酶的活性。壓脈帶使用時間過長溶血可引起LDH明顯增高采血后1～2小時及時分離血清。心肌酶在體外隨存放時間和溫度其活性產(chǎn)生變化

酶室溫（25℃）冰箱（0～4℃）冰凍（－25℃）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周1～3天1～3天表15-2心肌酶在不同溫度儲存的穩(wěn)定性（活性變化小于10％）（六）參考范圍及臨床意義LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；

1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】LDH：成人120～230U/L(L→P法)兒童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶（成人）：LDH56%～16%；LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；【臨床意義】

LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、傳染性單核細胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。LDH降低無臨床意義。LDH同工酶對于AMI發(fā)生24小時之后的診斷有幫助，心肌梗死后10～12小時LDH1升高，高峰時間為48～72小時。心肌梗死時LDH同工酶分析LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義，一般情況LDH1/LDH2小于1，當(dāng)LDH1/LDH2大于1時，對診斷心肌梗死具有重要價值。

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性25～130U/L兒童75～540U/L【參考范圍】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【臨床意義】CK增高：見于心肌損傷劇烈運動、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術(shù)、治療性電休克、心臟導(dǎo)管插入術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、整形外科手術(shù)、腹腔手術(shù)、進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等CK降低主要見于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮。

CK-MB增高見于心肌損傷和心肌梗死

3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L【臨床意義】：

AST測定可用于診斷AMI，但AST在AMI的時相變化和CK相似升高幅度不如CK，恢復(fù)早于LDH，故診斷AMI的價值很小，國內(nèi)外不少學(xué)者認為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測定對急性心肌梗死的診斷存在的不足之處：

③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚②持續(xù)時間短從臨床應(yīng)用的角度，希望的心臟標(biāo)志物是①在心肌細胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。③在血中能維持較長時間的高濃度，即長“窗口期”。④能被快速分析。(一)急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物1．肌紅蛋白

結(jié)構(gòu)特點：肌紅蛋白（myoglobin,Mb）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，分子量為170kD。分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，由一條多肽鏈和1個血紅素分子構(gòu)成。分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量為：骨骼肌3～9mg/g，心肌為1.4mg/g。功能特點：Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細胞內(nèi)有貯存和運輸氧的能力。

肌紅蛋白臨床意義①Mb是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物；②AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)；③Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應(yīng)用血清Mb診斷AMI時，必順結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。

測定的方法

免疫化學(xué)法，包括放射免疫測定法、酶聯(lián)免疫測定法、膠乳凝集試驗和免疫比濁法、熒光免疫測定法和滴金免疫法等。2．心肌肌鈣蛋白

結(jié)構(gòu)特點：肌鈣蛋白（troponin，Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白C（TnC）三個亞單位組成。功能特點：TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起，大部份以結(jié)合形式存在于細絲，約6%以游離形式存在于細絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，有防止肌肉收縮的作用。TnC則能和鈣結(jié)合，肌肉收縮時活化細絲。

cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。臨床意義：

cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性很高，持續(xù)時間長，可作為缺血性心臟疾病有價值的診斷指標(biāo)。

心肌細胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性。cTnT在胞漿中有少量的游離形式，心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血，肌原纖維中cTnT以cTnT-I-C復(fù)合物的形式存在，因此釋放緩慢。cTnT在心肌梗死發(fā)生后3～4小時血中出現(xiàn)升高，并能維持10天或更長的時間。

與cTnT相同，AMI發(fā)生后其變化同CK-MB，即4小時可檢測到升高，峰值在14～18小時，血中維持升高5～10天。測定的方法：

主要是免疫法

【臨床意義】3.CK-MB質(zhì)量

CK-MB為CK的同工酶，主要存在于心肌細胞中。CK-MB質(zhì)量指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK-MB質(zhì)量測定所代替。在AMI發(fā)生后3～8小時即可在血中檢測到CK-MB升高，9～30小時可達峰值，血中維持升高2～3天。CK-MB的正常參考范圍依試劑的不同而不同。（二）蛋白類標(biāo)志物的測定肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、