2023/2/7慢性腎衰竭護理2014年4月8日腎臟解剖學特點和生理腎臟的解剖學特點位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

1、代謝性酸中毒產(chǎn)生原因：ａ代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留

ｂ腎小管分泌H+

的功能缺陷

腎小管重吸收HCO3-減少診斷（血氣分析）：CO2結(jié)合力下降可作為酸中毒的簡便診斷指標臨床表現(xiàn)：深大呼吸酸中毒是尿毒癥最常見的死因之一2、脫水與水腫

脫水：當有液體喪失時，如嘔吐、腹瀉等，易發(fā)生脫水和血容量不足

水腫：常有鈉、水潴留，如攝入過多的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫

鉀的平衡失調(diào)血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L

ａ、鉀的調(diào)節(jié);慢腎衰時殘余的每個腎單位的遠端小管排鉀都增加

ｂ、腸道增加鉀的排泄。故大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥才會發(fā)生高鉀血癥發(fā)生高鉀血癥的誘因：

酸中毒、輸庫存血、攝入鉀增加、使用尿中的排鉀藥物高鉀血癥的危害：對心肌的抑制，可致嚴重的心律失常高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥

誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失臨床表現(xiàn)：肌無力心電圖表現(xiàn)：消化系統(tǒng)是尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。

最早出現(xiàn)和最突出的癥狀血液系統(tǒng)

貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。心血管系統(tǒng)高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。治療要點對癥治療

心血管系統(tǒng)：限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎透析心包穿刺切開引流治療要點對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

治療要點感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。非透析治療避免勞累（活動量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,

糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎血液透析腹膜透析腹膜透析過程護理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān)。

其他護理診斷潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨??；尿毒癥性肺炎。絕望與疾病預后不良有關(guān)。護理措施營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量：

飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。

觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。低鹽飲食鈉鹽攝入過多會使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時應盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴重，應給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天護理措施體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。護理措施活動無耐力評估活動耐受情況；充分休息并加強生活護理；糾正和去除導致活動無耐力的因素；觀察護理效果。護理措施有感染的危險密切觀察病情；定期行有關(guān)項目的檢查；采取預防感染的措施；及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。健康指導合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預防感染與疾病的關(guān)系用藥常識定期復診和及時就診的指征蛋白質(zhì)的好壞動物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克飲食護理：高鉀食物蔬菜類：莧菜空心菜菠菜土豆海帶等

水果類：香蕉番茄橘子櫻桃葡萄等谷豆類：全谷類紅豆綠豆黃豆等

其他類：咖啡巧克力花生腰果瓜子等教會病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。飲食護理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達到1.0-2.0g。磷攝取量需低于800mg/每天。含鈣磷高的食物：河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶飲食護理：水該怎么喝平衡原則水分平衡原則進入：水、食物排出：尿、汗、糞便進入=排出以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時應先減鹽控制水攝入小技巧：1、以體內(nèi)水分恒定為原則，進水（食物、水）=出水（尿、汗、糞便）2、避免過量湯食，如稀飯、湯面、菜湯、餛飩、牛奶、豆?jié){，食物以固體種類為主，如面包、饅頭。3、盡量不喝飲料，不吃腌漬制品，如咸菜、咸肉。4、口渴時以小塊冰代替開水，含在口內(nèi)溶解，而不要直接咽下。5、薄荷口香糖、清涼喉糖、冰凍檸檬片，可刺激唾液分泌，口渴時可用來潤口。6、將每日可允許之用水量用固定的杯子裝好，并分配于整天引用，避免過量，喝水時以喝茶的方式小口慢飲，避免過快。7、注意口腔衛(wèi)生，可利用潤唇膏，避免口唇干燥。飲食護理：高熱量攝入攝入足量的碳水化合物、脂肪以供給人體足夠的熱量，防止蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，減少蛋白質(zhì)的消耗，避免腎功能惡化。為攝入足夠的熱量，可多食用植物油，淀粉類和糖類食物。不能進食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)飲食護理：低嘌呤飲食腎臟病人、痛風、高血壓、糖尿病人都可能會有尿酸升高，食物中嘌呤飲食過高，也會引起尿酸升高。尿酸值越高