PCP的病例分析及詳解/病例2016.4.19，男，26歲，電子，因“干咳半月，發(fā)熱伴氣急2天”入院。追問既往病史無殊，入院4天前有“火療”史。半月前無誘因出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱，無胸悶氣急，未重視。2天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.0°C，感胸悶氣急，活動后明顯，頭暈，肌肉酸痛，無咳痰咯血，無胸痛嘔吐等，期間于紹興中心醫(yī)院胸片正常，頭孢地尼口服無好轉(zhuǎn)。查體：急性病容，呼吸急促，唇稍紺，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕羅音。心律齊，無雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC8.07*109/L，中性粒細胞百分比79.9%↑，淋巴細胞百分比10.2%↓，嗜酸性粒細胞百分比3.5%，CRP43.56mg/L↑血氣分析（2L/min吸氧下）：PH7.464，二氧化碳分壓29.2mmHg↓，氧分壓74.3mmHg↓，肺泡-動脈氧分壓差42.7mmHg↑生化組合：門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶：43U/L↑，乳酸脫氫酶447.4↑U/L，肌酸激酶18.5U/L↓，肌酐75umol/L，鉀4.1mmol/L，鈉135mmol/L胸部CT診斷？？可考慮的疾病1.病毒性肺炎2.過敏性肺炎3.間質(zhì)性肺炎4.肺血管炎5.肺水腫？？？？PCP病毒性肺炎斑點狀，片狀或均勻陰影（磨玻璃影，磨玻璃影內(nèi)可有氣腔結(jié)節(jié)。）。嚴(yán)重者彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤（肺泡及間質(zhì)損傷水腫）。很少伴有胸腔積液，大葉實變，小葉中心模糊結(jié)節(jié)和空氣潴留改變。過敏性肺炎兩肺廣泛分布的斑片狀，團片狀，云絮狀肺實變影，邊緣模糊，密度及分布不均，以中、下肺多見。（中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，小血管炎癥引起的彌漫性肺充血水腫及肺泡內(nèi)蛋白液滲出。）短時間內(nèi)病灶位置變化大且具有游走性，故又名游走性肺炎。反復(fù)發(fā)作致肺纖維化，可見網(wǎng)格狀，蜂窩狀纖維索條影，甚至可見到肺不張，肺氣腫，胸膜增厚等表現(xiàn)。返回返回肺血管炎類型多：大血管炎，巨細胞動脈炎，抗中性粒細胞抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎，變應(yīng)性肉芽腫血管炎等。影像表現(xiàn)多：血管壁增厚，肺結(jié)節(jié)，空洞，磨玻璃影，實變等。肺野多發(fā)斑片影和彌漫浸潤灶。（壞死的血管壁炎細胞浸潤致肺實質(zhì)破壞）

肺水腫腺泡狀致密陰影相互融合，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉。從肺門兩側(cè)向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影，可伴少量胸腔積液。返回PCP卡氏肺孢子蟲肺炎(卡肺囊蟲肺炎):卡氏肺孢子蟲引起的間質(zhì)性漿細胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。卡氏肺孢子蟲：包囊和滋養(yǎng)體兩種形態(tài)。成熟包囊進入肺泡后破裂，囊內(nèi)小體脫囊后發(fā)育為滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體緊貼肺泡上皮寄生，增殖。發(fā)病人群：免疫功能低下者如先天性免疫缺陷及進行過器官移植的患者;大量、長期使用激素類或免疫抑制治療藥物造成自體免疫功能低下的患者;患有各種腫瘤，長期進行抗癌化療的患者;艾滋病患者;嬰幼兒營養(yǎng)不良等等。臨床癥狀和體征1.流行性嬰兒型起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進行性加重。2.兒童-成人型起病較急，開始時干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。

PCP患者癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在濕啰音。分析13例PCP的X線特點，歸納為4種形態(tài):(1)間質(zhì)肺泡浸潤;(2)輕度彌漫性肺泡滲出;(3)中度融合性肺實變;(4)重度彌漫性肺實變。實驗室檢查1.血液學(xué)檢查

白細胞增高或正常，與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。對長期應(yīng)用免疫抑制劑治療者，白細胞計數(shù)常較低。白細胞分類可正?；蚝俗笠?，嗜酸性粒細胞輕度增高。血清乳酸脫氫酶常增加。2.血氣和肺功能動脈血氣常有低氧血癥和呼吸性堿中毒，晚期出現(xiàn)呼吸性酸中毒。肺功能檢查肺總氣量、肺活量均減少，肺泡-動脈氧分壓差增大。肺彌散功能(DLCO)低于70%估計值。實驗室檢查3.病原學(xué)檢查

痰、支氣管肺泡灌洗液，經(jīng)纖支鏡肺活檢做特異性的染色如吉姆薩(Giemsa)染色、亞甲胺藍(TBO)染色、Gomori大亞甲基四胺銀(GMS)染色，查獲卡氏肺孢子蟲的包囊和滋養(yǎng)體可確診。4.血清學(xué)檢查缺乏較好的敏感性和特異性，尚不能用以診斷卡氏肺孢子蟲病。治療一般治療：PCP病人多有免疫功能低下，一般情況差，因此，應(yīng)加強支持治療和恢復(fù)病人的免疫功能。臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，注意水和電解質(zhì)平衡。如病人進行性呼吸困難明顯，可人工輔助呼吸;多次輸新鮮血或血漿;減少或停用免疫抑制劑;對合并細菌感染者應(yīng)選用合適的抗生素抗感染。復(fù)方磺胺甲惡唑即復(fù)方新諾明(SMZ-TMP):治療艾滋病病人合并PCP首選的藥物，對于高度懷疑而未明確者也是首選的試驗性治療的藥物。噴他脒:最早用于治療PCP的藥物，與SMZ-TMP相比較，療效相近，潛在毒性大，不良反應(yīng)發(fā)生率高。克林霉素-伯氨喹:治療艾滋病病人合并的輕、重度PCP有效率達90%~93%，用于對前兩者均無效的患者。病原治療：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：對于并發(fā)PCP的艾滋病病人，在對病原治療的同時可加用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物減輕呼吸衰竭的發(fā)生，提高生存率。

指征:中重度PCP病人PaO2<70~80mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差>35mmHg。使用時機:抗PC