病例分享疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)癥狀、體征活動后喘息厭食,進(jìn)食后嘔吐怕熱，乏力心悸，頭暈雙下肢水腫喘息貌精神差甲狀腺不大，未及結(jié)節(jié)，無雜音雙肺散在少量濕啰音心律齊，心界不大，心率103次/分，無雜音雙下肢輕度水腫輔助檢查-一般檢查血常規(guī)：WBC1.85Х109/L，HB107.1g/L，PLT85.1Х109/L

↓生化：ALT

53U/L，AST

63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP47.6

G/L，LDL1.04mmol/LBNP：1028pg/ml

↑

輔助檢查-一般檢查胸部CT：雙肺少許間質(zhì)病變，散在少許感染；雙側(cè)胸腔積液。超聲心動圖Holter結(jié)果

問題病人此時的診斷考慮？疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)思考一輔助檢查-內(nèi)分泌相關(guān)甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l

↑（5倍）,T3>800ng/dl↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl↑（2.5倍），TSH0.0002↓甲狀腺自身抗體：TRAb（-），aTPO↑>22倍aTG↑（4.5倍）甲狀腺超聲（2011-9-22）：甲狀腺彌漫性病變并血供豐富，雙葉甲狀腺多發(fā)實(shí)性及囊實(shí)性結(jié)節(jié)。甲狀腺核素顯像（2011-9-23）：甲狀腺稍腫大，伴總體攝锝功能明顯增強(qiáng)。甲狀腺顯像時間明顯縮短。

甲亢？思考二活動后喘息雙肺少量濕羅音，雙下肢水腫BNP升高超聲示左房擴(kuò)大胸部CT示雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液心功能不全？病例特點(diǎn)老年女性活動后喘息，厭食、嘔吐2個月心率快，右心衰體征甲功T3、T4升高，TSH明顯降低（甲狀腺功能亢進(jìn)）全血細(xì)胞減少，骨穿未見血液疾病傾向診斷原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥,Graves’病

甲狀腺毒癥心臟病

充血性心力衰竭全血細(xì)胞減少

肝功能損害肺炎、胸腔積液

低蛋白血癥疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)治療一般治療：抗炎，抗心衰，營養(yǎng)支持，對癥藥物治療：控制心率：倍他樂克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（協(xié)和醫(yī)院）升白細(xì)胞：吉粒芬、升白胺、利可君治療前后甲功變化日期FT3FT4TSH治療9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院治療前后檢查比較超聲心動圖Holter日期床旁超聲心動圖2011-9-21左房擴(kuò)大，肺動脈收縮壓增高44mmHg（輕度）2011-12-6雙房擴(kuò)大，肺動脈收縮壓36mmHg日期2011-9-22竇律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13竇律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)典型甲亢與淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)典型甲亢神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉淡漠型甲亢心血管系統(tǒng)：心律失常、心衰消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、消瘦等神經(jīng)系統(tǒng)：活動遲鈍、精神病樣表現(xiàn)肌病震顫多見常并存高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等淡漠型甲亢發(fā)病機(jī)制兒茶酚胺↑甲狀腺素腦代謝↑腦細(xì)胞缺氧心血管、胃腸道末梢反應(yīng)↓代謝↑放射性碘

發(fā)現(xiàn)于1934年，1942年臨床治療甲亢↓射線破壞甲狀腺50年臨床積累↓

療效確切，快捷，簡便↓

美國甲狀腺學(xué)會推薦：131

I甲亢治療首選副作用：終身服藥治療甲減在美國，近70%的甲亢患者采用131I治療，下列首先考慮：患者計劃在4～6個月后妊娠；患者存在增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥；患者有手術(shù)史或頸部外照射史；缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；患者存在使用ATD禁忌癥。

阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-570甲巰咪唑/丙硫氧嘧啶甲巰咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，維持時間較長，毒性反應(yīng)少美國內(nèi)分泌學(xué)會建議優(yōu)先甲巰咪唑

除外：過敏，妊娠，甲亢極嚴(yán)重者

妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，隨后甲巰咪唑療程：大多數(shù)至少2年停藥：最小維持劑量+甲狀腺功能正常6月以上

ATD具有60余年歷史，下列首先考慮藥物治療：女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAb陰性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考慮藥物治療：老年或存在增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥或生存期有限的患者；無法遵守輻射安全規(guī)定的患者；有手術(shù)或頸部外照射史的患者；缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；有中、重度活動性GO患者。

阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-570

重新審視抗甲狀腺藥物1997年Thyroid文章：

甲狀腺較小，age>40歲，促甲狀腺素受體抗體TRAb滴度較低，藥物緩解率80%

2003年EndocrineJournal文章：

亞洲人群較小維持量對預(yù)測藥物治療后是否復(fù)發(fā)有意義

2010年Thyroid文章：

甲巰咪唑停藥2年緩解率50-85%

復(fù)發(fā)危險：復(fù)發(fā)史，治療后甲狀腺未明顯縮小，

停藥前TSAb陽性，TSH仍被抑制抗甲狀腺藥