結(jié)核病的研究進(jìn)展概況結(jié)核病是僅次于愛(ài)滋病的第二大感染性疾病。由于許多愛(ài)滋病死于結(jié)核，故在單一感染死因中，結(jié)核病仍居首位。自從在全球范圍內(nèi)開(kāi)展DOTS以來(lái)，結(jié)核病的感染率、病死率及細(xì)菌耐藥情況均有降低，但因各國(guó)具體實(shí)施狀況存在很大差異，所以改善的速度十分緩慢，與預(yù)期目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。對(duì)于全球結(jié)核病防治前景，許多專家并不表示樂(lè)觀。控制結(jié)核病的基本條件及早發(fā)現(xiàn)，快速診斷和及時(shí)治療疾病發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%，有賴于廣泛疾病普查治療成功率>85%，有賴于DOTS這樣結(jié)核病才能得到有效控制，每年遞減率才能達(dá)到10%左右，如此高質(zhì)量防治數(shù)十年后，結(jié)核發(fā)病率才會(huì)顯著降低。基礎(chǔ)研究：Th1型/Th2細(xì)胞因子失衡

T細(xì)胞在結(jié)核病免疫中的關(guān)鍵作用:細(xì)胞免疫反應(yīng)功能低下者是結(jié)核病的高危人群，而體液免疫功能低下者如多發(fā)性骨髓瘤，并不是結(jié)核病易感者。其中CD4+T細(xì)胞發(fā)揮了主導(dǎo)作用。Th1和Th2為兩種功能不同的CD4+T細(xì)胞亞群，其分泌的細(xì)胞因子（CK）各不相同?；A(chǔ)研究：Th1型/Th2細(xì)胞因子失衡許多研究證實(shí)，結(jié)核免疫是由以滅菌為核心的保護(hù)性免疫反應(yīng)和以組織壞死為特征的免疫病理反應(yīng)構(gòu)成的，并由不同的結(jié)核抗原激發(fā)。保護(hù)性免疫反應(yīng)是由保護(hù)性抗原活化的Th1細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞非特異性抗菌活性來(lái)完成的。Th1型CK主要有IFNγ，IL-12，lL-18D等。實(shí)驗(yàn)表明，敲出IL-12或IL-18基因，可使小鼠的結(jié)核桿菌的易感性明顯增高；

基礎(chǔ)研究：Th1型/Th2細(xì)胞因子失衡由病原性抗原活化的Th2細(xì)胞則介導(dǎo)以TDTH細(xì)胞（遲發(fā)超敏反應(yīng)性T細(xì)胞）為效應(yīng)細(xì)胞的病理性免疫反應(yīng)，并導(dǎo)致特征性組織壞死，Th2型CK主要有IL-4、IL-10、IL-13等。實(shí)驗(yàn)表明IL-10和IL-13均能抑制巨噬細(xì)胞殺滅結(jié)核桿菌的能力；小鼠敲除IL-10基因后可更快消除結(jié)核桿菌。

基礎(chǔ)研究：Th1型/Th2細(xì)胞因子失衡Condos等發(fā)現(xiàn)，涂片陰性非空洞性肺結(jié)核患者局部免疫反應(yīng)以Th1優(yōu)勢(shì)為特征，BALF中IFN-γ分泌明顯增高;而涂片陽(yáng)性空洞性肺結(jié)核患者局部則以單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，IFN-γ產(chǎn)生減少,但隨著抗癆治療后臨床癥狀改善，IFN-γ分泌細(xì)胞重新聚集到肺部。

基礎(chǔ)研究：Th1型/Th2細(xì)胞因子失衡由此可見(jiàn)：Th1型CK主要激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其殺菌能力，從而在結(jié)核感染中發(fā)揮保護(hù)性免疫作用。

Th2型CK則抑制Th1型CK和IFN-γ的產(chǎn)生，降低巨噬細(xì)胞殺滅結(jié)核菌的能力，從而削弱結(jié)核免疫應(yīng)答，與結(jié)核感染的進(jìn)展、持續(xù)化和慢性化有關(guān)。

基礎(chǔ)研究：Th1型/Th2細(xì)胞因子失衡Th1型/Th2型CK的動(dòng)態(tài)平衡是機(jī)體有效控制結(jié)核感染的根本保證，這種平衡一旦被打破，將導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展。結(jié)核桿菌基因組學(xué)：耐藥基因研究在結(jié)核菌耐藥基因研究中，近來(lái)發(fā)現(xiàn)：約90%～95%的耐利福平菌株有rpoB基因突變；

約47%～58%耐藥異煙肼菌株有katG基因突變，其余則inhA基因或ahpC基因突變；

耐乙胺丁醇菌株與embA、embB基因突變有關(guān)；約72%耐吡嗪酰胺菌株與編碼PZA酶的pncA基因突變有關(guān)。基礎(chǔ)研究：結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)組學(xué)

Jumy等對(duì)有毒結(jié)核菌株與無(wú)毒BCG進(jìn)行比較蛋白質(zhì)組學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)有兩種蛋白質(zhì)僅在有毒菌株中高度表達(dá)，菌種內(nèi)變異非常小，有可能成為結(jié)核病早期診斷的分子標(biāo)志。

基礎(chǔ)研究：結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)組學(xué)Bahk等采用比較蛋白質(zhì)組學(xué)研究方法發(fā)現(xiàn)有兩種蛋白質(zhì)RRV369和RRV3874在結(jié)核桿菌中含量較高。然后采用聯(lián)合酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，對(duì)肺結(jié)核患者和健康人血清各100份進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示RRV369和RRV3874診斷肺結(jié)核的敏感性分別為74%和60%，特異性為97%和96%，有望成為肺結(jié)核早期診斷的分子標(biāo)志物。

基礎(chǔ)研究：細(xì)胞凋亡與結(jié)核病

結(jié)核病時(shí)巨噬細(xì)胞適度凋亡是一種免疫保護(hù)機(jī)制，可使結(jié)核桿菌喪失原有生存環(huán)境，導(dǎo)致細(xì)菌活力降低，也可清除炎癥部位的感染細(xì)胞。吞噬結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞發(fā)生凋亡后，細(xì)菌被包埋在凋亡小體內(nèi)，又被循環(huán)單核細(xì)胞吞噬，這樣可能會(huì)觸發(fā)更為有效的細(xì)胞內(nèi)殺菌機(jī)制。細(xì)胞凋亡還可抑制結(jié)核桿菌繁殖，防止結(jié)核感染播散。

基礎(chǔ)研究：細(xì)胞凋亡與結(jié)核病

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：線粒體膜結(jié)構(gòu)的完整即線粒體滲透性轉(zhuǎn)換（MPT）穩(wěn)定，caspase激活降低和線粒體細(xì)胞色素C釋放減少是巨噬細(xì)胞發(fā)生凋亡的標(biāo)志，也是有效控制結(jié)核桿菌感染的特征。線粒體膜完整性受損（MPT降低），caspase激活增加和線粒體細(xì)胞色素C釋放增加是細(xì)胞壞死的表現(xiàn)，并造成無(wú)法控制的結(jié)核桿菌生長(zhǎng)與繁殖。

基礎(chǔ)研究：細(xì)胞凋亡與結(jié)核病Hirsch等研究發(fā)現(xiàn)：活動(dòng)性結(jié)核病患者CD4+和非CD4+T細(xì)胞自發(fā)凋亡以及結(jié)核桿菌誘導(dǎo)的凋亡發(fā)生率顯著高于健康者，T細(xì)胞凋亡發(fā)生率與T細(xì)胞反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，即凋亡率越高則IFN-γ、IL-2水平越低。經(jīng)有效抗癆治療后，自發(fā)的與結(jié)核桿菌誘導(dǎo)的凋亡發(fā)生率均下降50%，IFN-γ、IL-2水平升高3～8倍，這表明T細(xì)胞過(guò)度凋亡削弱了機(jī)體的抗結(jié)核免疫機(jī)制，與結(jié)核病發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室診斷：病原學(xué)⑵

噬菌體生物擴(kuò)增法：分枝桿菌噬菌體是一種DNA病毒，只能感染相應(yīng)的活分枝桿菌。噬菌體增殖周期速度快，在幾分鐘～幾十分鐘不等，利用這些特性可用于結(jié)核桿菌的快速檢測(cè)及藥敏測(cè)定。

病原學(xué)診斷：噬菌體生物擴(kuò)增法

近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)此法進(jìn)行了大量研究，認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：

簡(jiǎn)便快速，操作簡(jiǎn)單，不含特殊儀器，檢測(cè)標(biāo)本僅需48小時(shí)可得到結(jié)果。靈敏特異，敏感度為200～300條/毫升。安全可靠，該法將活體菌裂解殺滅，傳染性小價(jià)廉

病原學(xué)診斷：噬菌體生物擴(kuò)增法但此種方法也存在很多問(wèn)題：與某些非結(jié)核分枝桿菌有交叉反應(yīng)。敏感度仍不夠高，一般在75～95%之間，且與痰菌含量有關(guān)，痰涂陽(yáng)+為63.9%，++為71.97%，+++為88.2%。操作影響因素多：需設(shè)立多種對(duì)照，以保證可靠性，且反應(yīng)時(shí)間、溫度、噬菌體活性含量及特異性、殺毒劑的濃度及混勻情況等均可影響檢測(cè)結(jié)果。

蛭弧菌感染：蛭弧菌是一種與噬菌體極其相似的寄生微生物，可在活菌和死菌中增殖，裂解細(xì)菌后可產(chǎn)生菌斑，可造成假陽(yáng)性，在操作中須避免污染。

病原學(xué)：分子生物學(xué)診斷

PCR：PCR技術(shù)并不復(fù)雜，但要求標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒，嚴(yán)格的技術(shù)質(zhì)量控制和較高的實(shí)驗(yàn)條件。經(jīng)過(guò)多年努力，該方法不斷完善，并開(kāi)發(fā)出新的PCR技術(shù)，如實(shí)時(shí)熒光PCR、酶聯(lián)PCR等，轉(zhuǎn)錄PCR等。但在臨床上還存在一些問(wèn)題，如不能區(qū)分活菌和死菌，存在結(jié)核桿菌滯后現(xiàn)象等。病原學(xué)：分子生物學(xué)診斷DNA序列測(cè)定：該技術(shù)具有很高的分辨率，可快速、靈敏、可靠地測(cè)定結(jié)核桿菌的特異性核苷酸序列和突變耐藥基因。目前已有自動(dòng)化DNA測(cè)序儀，但價(jià)格昂貴，難以推廣。但隨著該技術(shù)成熟、改進(jìn)和完善，可望得以廣泛應(yīng)用。病原學(xué)：結(jié)核桿菌抗原測(cè)定結(jié)核桿菌抗原測(cè)定：38KD蛋白是結(jié)核桿菌的主要免疫原，有學(xué)者采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)核患者痰液、胸水及腦脊液中的該抗原，最低檢出量可達(dá)到5μg/L，有較好的敏感性，但尚需進(jìn)行大標(biāo)本研究。血清學(xué)診斷

血清學(xué)診斷簡(jiǎn)便快捷，是結(jié)核病診斷的百年追求。主要方法是測(cè)定血清和組織液中的特異性抗結(jié)核抗體，故結(jié)核抗原的選擇至關(guān)重要。目前多采用PPD，但其所含抗原為致病性分枝桿菌、非致病性分枝桿菌和卡介苗（BCG）所共用，故PPD抗體陽(yáng)性不能區(qū)分是分枝桿菌感染（致病性或非致病性）或是接種BCG的結(jié)果。

血清學(xué)診斷目前發(fā)現(xiàn)了一些結(jié)核菌蛋白如38KD蛋白，BCG對(duì)其合成受到抑制，故可區(qū)分結(jié)核病患者與BCG接種陽(yáng)性者，具有較好的特異性（94.9%），在菌陽(yáng)患者中敏感性尚可（76%以上），但菌陰患者的敏感性較低（僅37.7%）是其缺點(diǎn)。

血清學(xué)診斷14KD蛋白、18KD蛋白、MPT64、ESAT-6，以及脂阿拉伯甘露糖抗原等，特異性均較PPD抗原有所提高，可達(dá)78.6～100%，但敏感性不高，各家報(bào)道差異很大，在31.7%～94%之間，臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)不一，故尚難成為結(jié)核病的確診指標(biāo)，

血清學(xué)診斷目前認(rèn)為該法對(duì)肺外結(jié)核的診斷有一定價(jià)值。關(guān)鍵仍在于尋找免疫原性和特異性均強(qiáng)的結(jié)核抗原，以及統(tǒng)一、規(guī)范、穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)條件和試劑。聯(lián)合應(yīng)用多種抗原可以提高特異性抗體檢測(cè)的敏感度。皮膚試驗(yàn)

目前除OT和PPD外，近來(lái)有學(xué)者用特異性較強(qiáng)的ESAT抗原，可區(qū)分結(jié)核桿菌感染和BCG接種陽(yáng)性者，但仍不能區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病和隱性結(jié)核感染，故不能作為結(jié)核病確診方法。影象學(xué)診斷

目前肺部疾病的影象學(xué)診斷仍以常規(guī)胸片為首選，以CT檢查為主要方法，以MRI為輔助手段。胸部CT：各型肺結(jié)核均可顯現(xiàn)以滲出、干酪樣壞死、空洞、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過(guò)程，CT影象特征亦與此病理基礎(chǔ)有關(guān)，而且可在同一CT片上全部或部分顯示，由此形成了肺結(jié)核“三多”、“三少”的CT影象特征。影象學(xué)：胸部CT影象特征

多灶性：為結(jié)核桿菌肺內(nèi)播散的結(jié)果，除病灶周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶外，常經(jīng)支氣管向其它肺段或?qū)?cè)肺部播散，又稱之為肺門流沙樣播散；亦可累及胸膜或縱隔淋巴結(jié)。多態(tài)性：肺結(jié)核慢性病理演變常隨機(jī)體免疫力的變化及抗癆藥物的干擾發(fā)生好轉(zhuǎn)或惡化，或二者反復(fù)交替，形成肺內(nèi)滲出、壞死、增生病變共存的病理狀態(tài)，故CT影象上亦出現(xiàn)各種形態(tài)共存現(xiàn)象。影象學(xué)：胸部CT影象特征多鈣化：結(jié)核病灶在吸收好轉(zhuǎn)過(guò)程中首先出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而逐漸增多，往往由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e常>20%，對(duì)結(jié)核灶有診斷價(jià)值。少腫塊：肺結(jié)核病灶大多呈非腫塊性影象。以結(jié)核球?yàn)橹鲿r(shí)，由于外周有纖維包膜形成，故外緣完整，周圍常有衛(wèi)星病灶，可與分葉有毛刺的肺癌相鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以滲出或干酪壞死時(shí)可出現(xiàn)融合，CT密度較均勻，而較少出現(xiàn)小結(jié)節(jié)堆聚的癌灶現(xiàn)象。影象學(xué)：胸部CT影象特征少增強(qiáng)：用自動(dòng)壓力CT專用注射器采用靜脈團(tuán)注法進(jìn)行增強(qiáng)劑靜注，CT增強(qiáng)掃描時(shí)段必須掌握在注射后15～20秒內(nèi)的肺動(dòng)脈灌注期，這樣測(cè)出在同一層面同一病灶增強(qiáng)前后的CT變化值才有診斷價(jià)值。以干酪樣壞死或纖維化鈣化為主的肺結(jié)核病灶因血管分布甚少，故強(qiáng)化不明顯，CT差值一般<30hu；而肺癌因血供豐富，CT差值一般>30hu。必須注意，以增殖性肉芽腫為主的肺結(jié)核灶因血供亦較豐富，CT差值可達(dá)50hu，須結(jié)合其它肺結(jié)核的重要CT特征進(jìn)行綜合分析，作出判斷。影象學(xué)：核磁共振MRI對(duì)縱隔病變、膈上下病變及病變起源的識(shí)別有很大幫助。可鑒別病灶是否為血管性（血管流空效應(yīng)）以及是否侵襲縱隔或胸壁，可區(qū)分軟組織腫塊與粘稠胸水。影象學(xué)：核磁共振MRI在胸部應(yīng)用也有許多缺點(diǎn)：由于肺信號(hào)弱，加之呼吸運(yùn)動(dòng)所致偽影的干擾，MRI對(duì)肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示效果不好，如對(duì)毛刺、分葉切跡、線狀粘連等的顯示不如CT，也不適用于支氣管及間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆尾∽儥z查。MRI對(duì)鈣化灶的顯示不敏感。MRI對(duì)肺部病變有定位作用的葉間胸膜、葉段支氣管和血管顯示不清，也難以顯示骨折。故MRI只能作為普通胸片和CT的重要補(bǔ)充。影象學(xué)：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

PET是以帶有放射性標(biāo)記的人體代謝物質(zhì)為示蹤劑的定量代謝顯像技術(shù)，主要顯示病灶或組織內(nèi)是否有示蹤劑明顯濃聚。常用示蹤劑F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）在陳舊性結(jié)核、穩(wěn)定期肺結(jié)核及干酪樣壞死灶中多無(wú)明顯濃聚；而增殖型結(jié)核則可攝取較多FDG，有明顯匯聚現(xiàn)象，難以與肺癌相鑒別。有研究證實(shí)，肺癌的磷酸酰膽堿含量較高，以F-氟代甲基膽堿（FCH）作示蹤劑對(duì)腫瘤鑒別有重要價(jià)值，可彌補(bǔ)FDG顯像的不足?？菇Y(jié)核治療

抗癆藥物：上世紀(jì)80年代中葉起，抗癆藥物的研制一度停滯達(dá)十余年。直至近些年來(lái)，由于多耐藥菌株廣泛流行，此領(lǐng)域的研究才重新成為熱點(diǎn)。研究長(zhǎng)期停滯的后果是，自1960年發(fā)現(xiàn)利福平以來(lái)，至今仍無(wú)高質(zhì)量的新型抗癆藥物問(wèn)世，給多耐藥結(jié)核病的治療造成很大困難?？菇Y(jié)核治療：抗癆藥物目前研究的主要方向之一是以經(jīng)典藥物為基礎(chǔ)合成新的衍生物：當(dāng)前最引人注目的是氟喹諾酮類，可能是不遠(yuǎn)的將來(lái)唯一可能有效的新藥物。近來(lái)發(fā)現(xiàn)莫西沙星的抗結(jié)核活性很強(qiáng)，藥代動(dòng)力學(xué)特征也令人滿意，甚至還可縮短目前的抗癆療程。但是因該藥在社區(qū)感染中廣泛應(yīng)用，易產(chǎn)生耐藥，這也限制了該類藥物的作用。

抗結(jié)核治療：抗癆藥物吡嗪酰胺對(duì)酸性環(huán)境中處于部分生長(zhǎng)抑制狀態(tài)的細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌具有比INH更強(qiáng)的殺菌作用。目前國(guó)外正在研制新的吡嗪酸類衍生物。氨硫脲衍生物的研究亦在進(jìn)行中。5-硝基咪唑類衍生物作為新抗癆藥物具有相當(dāng)好的開(kāi)發(fā)前景，其抗菌活性優(yōu)于SM，與INH及RTP相似，但目前尚未應(yīng)用臨床。

抗結(jié)核治療：抗癆藥物現(xiàn)在美國(guó)、歐洲和亞洲實(shí)驗(yàn)室正在全力開(kāi)展相關(guān)研究，數(shù)年來(lái)篩選了近萬(wàn)種可能具有抗結(jié)核作用的化合物，并取得一些進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)幾種有希望的化合物（如雙原子核八面復(fù)合物鎳II等），但距離臨床應(yīng)用仍十分遙遠(yuǎn)，故必須開(kāi)發(fā)新的治療途徑。抗結(jié)核治療：新的治療途徑

靶向釋藥系統(tǒng)：有學(xué)者以攜帶有吞噬刺激素的RFP脂質(zhì)體治療實(shí)驗(yàn)鼠結(jié)核病，其殺菌效果比游離RFP至少提高2000倍，療效非同一般，展現(xiàn)了令人鼓舞的前景。結(jié)核