慢性阻塞性肺疾病

（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺：是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.70表明存在持續(xù)氣流受限。病因與發(fā)病機(jī)制可能與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣、室內(nèi)空氣污染等空氣污染感染因素：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或α1-抗胰蛋白酶（α1-

AT）缺乏氧化應(yīng)激炎癥機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD的發(fā)病過程其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化病理生理通氣功能障礙：特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限導(dǎo)致通氣功能障礙換氣功能障礙：無效腔樣氣量增大、通氣/血流比例失調(diào)、彌散面積減少（彌散障礙）呼吸衰竭：通氣和換氣功能障礙可導(dǎo)致缺氧和CO2潴留→低氧血癥、高碳酸血癥臨床表現(xiàn)慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶體征：早期可無異常，晚期可有肺氣腫體征臨床分期急性加重期：是指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：是指患者咳嗽咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微輔助檢查胸部X線：早期無改變，晚期出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變血?dú)夥治龇喂δ軝z查：首選檢查，是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義；肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）、肺活量（VC）FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受阻的一項(xiàng)敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值：是評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC<0.7可確定為”持續(xù)性氣流受阻”TLC、FRC、RV：增高對(duì)診斷COPD有參考價(jià)值VC：減低對(duì)診斷COPD有參考價(jià)值RV/TLC：增加（>40%）對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)肺功能檢查見持續(xù)氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC

<0.70）是診斷慢組肺的必備條件mMRC分級(jí)：呼吸困難癥狀0級(jí)：劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)：平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)：由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息3級(jí)：平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級(jí)：因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難肺功能分級(jí)：患者肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1

%pred）GOLD1級(jí)：輕度→FEV1

%pred≥80%GOLD2級(jí)：中度→50%≤FEV1

%pred<80%GOLD3級(jí)：重度→30%≤FEV1

%pred<50%GOLD4級(jí)：極重度→FEV1

%pred<30%鑒別診斷支氣管哮喘：發(fā)作性喘息，雙肺哮鳴音；多在兒童或青少年起?。患易迨坊騻€(gè)人過敏史；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)常陽性。支氣管擴(kuò)張：大量膿痰和（或）反復(fù)咯血；固定而持久的局限性濕性啰音；胸片：肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀；高分辨CT可確診。肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗；痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。支氣管肺癌：痰中帶血，刺激性咳嗽，胸部占位并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：低氧血癥、高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難+明顯發(fā)紺；叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；X線可確診。慢性肺心?。篊OPD→血管床減少及缺氧→肺動(dòng)脈痙攣，血管重塑→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚擴(kuò)大→右心功能不全治療1、穩(wěn)定期的治療：戒煙、脫離污染環(huán)境支氣管舒張藥：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施；β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林等），抗膽堿能藥（異丙托溴銨、噻托溴銨），茶堿類（氨茶堿）。糖皮質(zhì)激素：高風(fēng)險(xiǎn)患者，可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑（沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德）；增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少急性加重發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量，改善肺功能祛痰藥：痰不易咳出→氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等長(zhǎng)期家庭氧療指針：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥；②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓。心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的：靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或SaO2≥90%）2、急性加重期的治療（最常見的誘因是細(xì)菌或病毒感染）支氣管舒張藥低流量吸氧：給氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min），一般為28%~30%抗生素糖皮質(zhì)激素祛痰劑：溴己新、氨溴索；禁用中樞性強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，以免加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致病情惡化。預(yù)防戒煙控制環(huán)境污染免疫接種增強(qiáng)體質(zhì)支氣管哮喘概念是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。臨床特征：反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或經(jīng)治療緩解。病因遺傳因素環(huán)境因素：

1、變應(yīng)原因素：室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨）、室外變應(yīng)原（花粉）、職業(yè)變應(yīng)原（油漆）、食物（魚蝦）、藥物（阿司匹林）：

2、非變應(yīng)原因素：大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等

發(fā)病機(jī)制氣道免疫-炎癥機(jī)制：氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性（為哮喘的基本特征）、氣道重構(gòu)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制臨床表現(xiàn)典型癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用平喘藥后緩解或自行緩解，夜間及凌晨發(fā)作或加重。運(yùn)動(dòng)性哮喘：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)?？人宰儺愋韵嚎人詾槲ㄒ话Y狀。胸悶變異性哮喘哮喘：胸悶為唯一癥狀。體征：呼氣相延長(zhǎng)，廣泛哮鳴音；病情危重時(shí)可為“沉默肺”；心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺；非發(fā)作期時(shí)可無異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查1、肺功能檢測(cè)通氣功能檢測(cè)：檢測(cè)肺通氣功能；FEV1/FVC%或FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)；阻塞性通氣障礙表現(xiàn)，肺的彌散功能正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：檢測(cè)氣道反應(yīng)性；FEV1下降≥20%為陽性，吸入支氣管激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺；只適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1>正常預(yù)計(jì)值70%者。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：檢測(cè)氣道可逆性；吸入支氣管舒張劑為沙丁胺醇、特布他林；FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml為陽性；陽性提示氣道阻塞可逆。PEF及變異率測(cè)定：檢測(cè)PEF反應(yīng)氣道通氣功能的變化；發(fā)作時(shí)呼氣峰值流速（PEF）下降，檢測(cè)PEF日間、周間變異率有助于診斷和病情評(píng)估；若晝夜PEF變異率≥20%，為氣道氣流受限可逆。2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↓pH↑→呼吸性堿中毒PaO2↓↓PaCO2↑↑pH↓→呼吸性酸中毒。若缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。3、特異性變應(yīng)原檢測(cè)。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的哮喘、氣急、