肝疾病山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院普通外科

1.肝臟的分葉、分段通常采用以肝靜脈及門靜脈在肝內分布為基礎的Couinaud分段法，將肝分為5葉、8段。肝臟臨床應用解剖肝臟上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾狀葉左外葉左內葉右前葉右后葉下段（Ⅲ段）上段（Ⅶ段）a段上段（Ⅷ段）下段（Ⅵ段）b段下段（Ⅴ段）（Ⅳ段）（Ⅰ段）Couinaud分段法2.

肝門（hilar）:IⅡⅢ

第一肝門：肝動脈、門靜脈和膽管進出肝的部位，此處稱第一肝門。

第二肝門：肝左、中、右三條主要的肝靜脈在肝后上方進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。

第三肝門：肝短靜脈匯入肝后的下腔靜脈，此處稱第三肝門。3.血流：

雙重血供1500ml/min門V量70～75%供O250%

（門V是肝臟的重要營養(yǎng)血管）肝A量25～30%供O250%血液回流：三條主要的肝靜脈

分泌膽汁：600～1000ml

平均600ml

代謝功能：糖、蛋白質、脂肪、維生素、激素凝血功能：V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、

Ⅺ、Ⅻ

解毒功能：分解、氧化、結合方式

吞噬或免疫功能造血和調節(jié)血液循環(huán)肝臟具有很強的再生能力肝臟生理功能肝膿腫常見的肝膿腫（liverabscess）根據(jù)其發(fā)病原因有細菌性和阿米巴性兩種。一、細菌性肝膿腫(bacterialliverabscess)病因病理

急性腹膜炎膽道大出血膈下膿腫大腸桿菌金黃色葡萄球菌膽道肝動脈門靜脈肝外傷原因不明肝膿腫(單發(fā)或多發(fā))細菌腹腔胸腔穿破膽道膈下膿胸破潰（隱源性）寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛和肝腫大其它并發(fā)癥的表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查化驗：WBC計數(shù)顯著增高B超：為首選檢查方法，陽性診斷率達96％以上，可分辨直徑2cm的膿腫病灶．CT：陽性率也在90％以上

4.診斷病史（原發(fā)疾?。┑湫偷呐R床表現(xiàn)（全身癥狀＋肝臟局部表現(xiàn)）影像學檢查（腹部B超＋CT）必要時診斷性穿刺５.治療治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營養(yǎng)支持治療。治療方法：（一）非手術治療指征：急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫。大劑量有效抗生素待細菌培養(yǎng)和藥敏有結果后選用有效抗菌素。經皮肝穿膿腫置管引流和反復沖洗術適用于大的單個膿腫

（二）手術治療1.膿腫切開引流：指征①較大的單個膿腫；②估計有穿破可能或已穿破；③病程較長的或經非手術治療效果不佳的慢性膿腫。

2.肝葉或部分肝葉切除術：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長期不愈竇道；③肝內膽管結石合并左葉多發(fā)膿腫。二、阿米巴性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫（amebicliverabscess）是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，膿腫絕大多數(shù)是單發(fā)。病因病理阿米巴肝膿腫是由溶組織阿米巴引起，在其生活史中主要有滋養(yǎng)體型和包囊型。

滋養(yǎng)體型——溶組織阿米巴的致病型。

包囊型——阿米巴流行、傳播重要傳染源。

當人們食用被包囊型阿米巴污染的水或食物小腸阿米巴原蟲繁殖滋養(yǎng)體盲腸、升結腸分泌溶組織酶侵及腸壁小靜脈門V肝膿腫堿性腸液阿米巴肝膿腫以肝右葉居多2臨床特征

起病較緩慢，病程較長。全身中毒癥狀較輕。血液細菌培養(yǎng)陰性，血清學阿米巴抗體（＋）。糞便檢查，部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。膿液，大多為棕褐色膿液，無臭味。血清補體結合試驗陽性率92～98％。3輔助檢查腹部B超＋CT可見較大單發(fā)膿腫，多見于肝右葉。4.診斷病史（注意：阿米巴痢疾）典型的臨床表現(xiàn)影像學檢查（腹部B超＋CT）必要時診斷性穿刺

首選非手術治療:①抗阿米巴藥物(甲硝唑、氯喹、依米丁等)治療；②反復穿刺吸膿；③支持療法。５.治療必要時手術治療1．經皮肝穿刺置管閉式引流適用于：①病情較重，膿腔較大，有穿破危險；②多次穿刺吸膿，療效不佳者。2．切開引流適用于：①經抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腔無縮小，高熱不退者；②膿腫繼發(fā)細菌感染，經綜合治療不能控制；③膿腫已穿破胸、腹腔或鄰近器官；④膿腫位于左外葉，有穿破入心包的危險；⑤穿刺吸膿又易誤傷腹腔臟器或污染腹腔。

3．肝葉或部分肝葉切除術：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長期不愈竇道；③藥物治療無效。

第四節(jié)肝腫瘤良性腫瘤

肝腫瘤(tumorofliver)惡性腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性(轉移性)（secondarylivercancer)PLC發(fā)病率和死亡率

我國是全球原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)發(fā)病率和死亡率最高的國家。國際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計：2000年全球PLC新發(fā)病人數(shù)56.4萬、死亡人數(shù)54.9萬，其中我國各占30.6萬和30.0萬。另有近期文獻報道：全球PLC年新增病人已超過100萬，年致死人數(shù)已超過62萬。我國每年新發(fā)病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。PLC發(fā)病率和死亡率

我國20世紀70年代PLC年死亡率在各種惡性腫瘤居第三位。國家衛(wèi)生部1995年統(tǒng)計死亡率中，城市肺癌居第一位，農村肝癌居第一位。但近年資料表明：在我國，無論是城市或農村，肝癌已均居第一位。PLC病因

1.病毒性肝炎PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者10～30％。2.肝硬化PLC合并肝硬化者約53.9％～85％。肝細胞變性壞死結締組織增生假小葉形成反復肝細胞損害增生增生肝細胞間變或癌變（肝組織破壞增生間變癌變）3.黃曲霉素尤其是黃曲霉素B1，WHO已確定其是動物和人的致癌劑。證據(jù)：動物模型PLC誘發(fā)率80％以上。南方沿海PLC高發(fā)4.其它如亞硝胺等5.水源污染藻類植物，尤其是藍綠藻類

大體形態(tài)結節(jié)型（單個或多個，大小不等，分布兩肝）彌漫型（少見，許多小結節(jié)散布全肝）病理巨塊型組織學肝細胞型(＞90％)膽管細胞型（約5％）腫瘤大小微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）混合型小肝癌（＞2cm，≤5cm）（＞10cm）PLC病理臨床表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛2．全身和消化道癥狀3．肝腫大4．并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染

AFP為臨床診斷PLC高度專一性的指標AFP異質體結合性LCA特異性高異常凝血酶原特異性同AFPγ-谷氨酰轉肽酶Ⅱ（γ-GTⅡ）敏感性79.9％，特異性50％α-L-巖藻糖苷酶（AFU）敏感性75％，特異性90％輔助檢查PLC的常用血清標志物

（一）

AFP在人體內的變化AFP是胎兒血清中正常的組成部分，它的合成主要在胎肝、卵黃囊和胃腸道。其作用是保護胎兒不受母體排斥，以維持正常妊娠。一般妊娠4周出現(xiàn)，以后逐漸上升，胎兒出生后急劇下降，約出生5周后降至正常，＜25ug/L。

（二）

AFP出現(xiàn)異常升高的原因⑴PLC，膽管細胞癌除外⑵活動性肝病，有肝細胞增生時⑶妊娠⑷生殖系胚胎源性腫瘤⑸胃腸道腫瘤AFP在PLC中的臨床應用價值

（三）

AFP對PLC的診斷和早期診斷價值：⑴AFP是除病理診斷之外，各種實驗室檢查中對PLC診斷最有價值的指標。AFP≥400ug/L，持續(xù)1個月或AFP≥200ug/L，持續(xù)2個月以上，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤者即可作出診斷，單項診斷準確率高達98%。⑵AFP在癥狀出現(xiàn)前6~12個月作出PLC早期診斷。⑶必須指出：應用AFP診斷PLC，也有一定的局限性。因為在PLC中，AFP陽性率僅占60~70%，故對那些AFP陰性肝癌的診斷，還需結合其他PLC標志物和影像學檢查。（四）AFP對判斷手術徹底性的價值：術前AFP陽性的病人，行肝癌切除術后，AFP是否降至正常是判斷切除是否徹底的重要指標。多數(shù)病人AFP可在術后1~2月內轉陰。若術后轉陰，表示手術屬根治性，若AFP雖有下降但未能轉陰，表明手術屬姑息性的，有殘癌。（五）AFP在判斷術后復發(fā)轉移中的價值：術前AFP陽性的病人，若術后轉陰并持續(xù)一段后又復升高，則表示有復發(fā)或他處轉移。（六）AFP在反映病情變化和判斷預后中的價值：AFP下降表示病情好轉，反之，AFP升高，則表示病情惡化，AFP絕對值愈高，預后愈差。觀察AFP動態(tài)變化：轉陰者預后較好，持續(xù)升高著最差，下降持續(xù)時間長者介于兩者之間。

影像學檢查：腹部B超：PLC診斷中最常用最有效的方法，診斷符合率可達90％。腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關系；提示病變性質；有助于了解肝周圍組織器官是否有癌灶。其特征動脈期癌組織有顯著強化。靜脈注入造影劑后CT掃描，動脈期示：肝內癌灶不均勻增強，密度增高，其內見腫瘤壞死部分不強化，呈更低密度。

癌灶增強，密度增高瘤內壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點在于能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖象。肝動脈造影：已成為PLC診斷中的重要手段。PLC診斷病史臨床表現(xiàn)血清標志物

(AFP)影像學檢查（腹部B超＋CT）臨床型肝癌：1999年成都，第四屆全國肝癌學術會議制定1．病理學診斷：肝內或肝外病理學證實為PLC。2．臨床診斷：(l)AFP＞400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌，并能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或影像學檢查具有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP≤400ug/L，兩種影像學檢查證實有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標志物(AFP異質體、DCP、γ-GT同功酶Ⅱ及α-L-AFU等)陽性及一種影像學檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞)并能排除轉移性肝癌者。我國PLC的臨床診斷標準何為亞臨床肝癌？

亞臨床肝癌即通常所說的早期PLC，無癥狀、體征。能否作出亞臨床肝癌的診斷，對肝癌的療效如何起著決定性的作用。由于，此階段肝癌大多還處于早期階段，甚至許多還屬于小肝癌（約70％），在此期發(fā)現(xiàn)的肝癌若能獲得早期治療，將會得到較滿意的療效。亞臨床肝癌診斷-----AFP-----里程碑

1.概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌；＞2cm，≤5cm，稱小肝癌。2.特點（與大肝癌相比較）：多為單個多有包膜，以二倍體細胞為主，故其分化一般較好、侵襲性低、轉移少。手術切除率高手術死亡率低療效好，與大肝癌（36.1%）比較，5年生存率65.1%。

關于微小肝癌和小肝癌

3.診斷：因小肝癌屬亞臨床肝癌，無癥狀，一般患者很少主動求醫(yī)，故主要是依靠體檢和普查，尤其是對高危人群的普查而獲得診斷。普查內容：AFP+影像學檢查

PLC高危人群是指：⑴有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史⑵HBV或HCV標志物陽性者⑶已確診的肝硬化患者⑷男性，中年以上每半年進行一次AFP+影像學檢查（首選B超）

普查這樣的高危人群，PLC檢出率為普查自然人群的34倍。PLC治療（一）目前PLC常用治療方法

根治性外科治療根治性手術肝移植HALHAI冷凍治療微波治療射頻治療放射性粒子立體種植無水酒精治療姑息性外科治療（姑息性手術+術中采用的其他各種局部治療方法）1.

外科治療2.

非外科治療2.非外科治療介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療經皮無水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學治療超聲聚集治療放射性125I種子源（二）PLC治療方法的選擇1腫瘤情況：根據(jù)其大小、數(shù)目、范圍、與周圍組織和血管的關系以及轉移情況。2肝功能分級：根據(jù)ChildA、B、C級決定有無手術禁忌。3全身情況：包括心肺功能、凝血機制、糖尿病、其它臟器病變。

根治性切除姑息性切除（三）手術治療肝移植

(1)根治性切除標準－－目前無統(tǒng)一公認的基本概念：腫瘤的完整性切除切緣無癌余肝無癌AFP在術后2個月內轉為陰性否則，即為姑息性切除。根治性切除適應癥：單發(fā)微小肝癌單發(fā)小肝癌單發(fā)向肝外生長的大肝癌，受破壞肝組織＜30％多發(fā)性腫瘤，＜3個，局限于一葉或一段(2)姑息性切除適應癥：3～5個多發(fā)性腫瘤左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌肝中央區(qū)的大肝癌Ⅰ