危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療內(nèi)容危重病人的鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)靜危重病人的譫妄危重病人的睡眠危重病人疼痛的原因原發(fā)疾病、外傷、手術(shù)監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備：導(dǎo)管、引流、無(wú)創(chuàng)呼吸、氣管內(nèi)插管日常護(hù)理：吸痰、理療、換藥、病人活動(dòng)長(zhǎng)期制動(dòng)NovaesMA,etal.IntensiveCareMed1999;25:1421.DesbiensNA,etal.CritCareMed1996;24:1953.疼痛對(duì)病人的危害(2)疼痛刺激周圍肌肉出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng) 全身肌肉僵硬、痙攣 胸壁、膈肌運(yùn)動(dòng)受限 呼吸功能不全DesaiPM,etal.CritCareClin1999;15:151-66.Anesthesiology.1992Mar;76(3):342-53.

Postoperativemyocardialischemia.Therapeutictrialsusingintensiveanalgesiafollowingsurgery.

ManganoDT,SilicianoD,HollenbergM,etal.多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，106例擇期CABG病人術(shù)后鎮(zhèn)痛18h低劑量鎮(zhèn)痛(嗎啡2.2mg/h+咪唑安定1.1mg/h)強(qiáng)化鎮(zhèn)痛(舒芬太尼1ug/kg/h+咪唑安定0.6mg/h)術(shù)后強(qiáng)化鎮(zhèn)痛減少心肌缺血發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度CritCareMed.1999Oct;27(10):2218-23.

Effectofpatient-controlledanalgesiaonpulmonarycomplicationsaftercoronaryarterybypassgrafting.

GustR,PecherS,GustA,etal.隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，120例擇期CABG病人術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCA、PCA+NSAID、護(hù)士控制鎮(zhèn)痛與護(hù)士控制鎮(zhèn)痛相比，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好并顯著減少術(shù)后肺不張發(fā)生率影響疼痛感知的因素對(duì)疼痛的期望值以往疼痛的經(jīng)驗(yàn)病人的情感狀態(tài)和認(rèn)知過(guò)程CarrollKC,etal.AmJCritCare1999;8:105-17.疼痛治療前指導(dǎo)告知病人關(guān)于潛在的疼痛指導(dǎo)病人通過(guò)適當(dāng)方式(如：評(píng)價(jià)工具、交流技巧)表達(dá)其需要多數(shù)情況下，疼痛會(huì)被控制，而不能完全消除對(duì)ICU病人疼痛的評(píng)估包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重或減輕因素、強(qiáng)度最可靠和最有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻滯者：行為-生理評(píng)分 系統(tǒng)一致的疼痛評(píng)估對(duì)于疼痛治療至關(guān)重要Hamill-RuthRJ,etal.CritCareClin1999;15:35-54.推薦選擇一種疼痛評(píng)估方法，規(guī)律地對(duì)疼痛程度和治療效果進(jìn)行評(píng)估并記錄(C級(jí))患者主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和治療效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦NRS法評(píng)估疼痛(B級(jí))不能交流的病人應(yīng)觀察與疼痛有關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這參數(shù)的變化(B級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.ICU病人的鎮(zhèn)痛治療非藥物性干預(yù)：適當(dāng)體位、骨折固定、避免氣管內(nèi)插管牽拉藥物性治療：阿片類藥物非甾體抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚阿片類藥物通過(guò)作用于中樞和外周的阿片受體發(fā)揮作用作用于、受體鎮(zhèn)痛作用；作用于其他受體副作用ICU病人最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮WatlingSM,etal.AnnPharmacother.1997;31:148-53.阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)(2)藥物等效劑量半衰期間斷用藥(iv)連續(xù)用藥芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氫嗎啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h嗎啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推薦不推薦瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h阿片類藥物的作用特點(diǎn)芬太尼：起效快、作用時(shí)間短；重復(fù)給藥導(dǎo)致蓄積作用；大劑量肌肉強(qiáng)直嗎啡：作用時(shí)間長(zhǎng)；活性代謝物，腎功能不全時(shí)致延時(shí)鎮(zhèn)靜；組織胺釋放作用氫嗎啡酮：作用時(shí)間類似嗎啡；無(wú)活性代謝物；無(wú)組織胺釋放作用度冷?。夯钚源x物，可致神經(jīng)興奮(欣快、震顫、譫妄、癲癇)；組織胺釋放作用；與單胺氧化酶抑制劑合用禁忌瑞芬太尼：作用時(shí)間很短，需持續(xù)輸注阿片類藥物鎮(zhèn)痛的副作用呼吸系統(tǒng)：可致呼吸抑制循環(huán)系統(tǒng)：可致低血壓，由于交感張力降低和/或組織胺釋放所致；見于循環(huán)不穩(wěn)定、低血容量或交感張力高者CNS：意識(shí)狀態(tài)抑制、幻覺胃腸道：抑制腸道蠕動(dòng)，引起胃腸道潴流WatlingSM,etal.AnnPharmacother.1997;31:148-53.JCardiothoracVascAnesth.1998Dec;12(6):654-8.

Painmanagementincardiacsurgerypatients:comparisonbetweenstandardtherapyandpatient-controlledanalgesiaregimen.

BoldtJ,ThalerE,LehmannA,etal.

前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，60例心臟手術(shù)病人病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)組vs.常規(guī)按需鎮(zhèn)痛組術(shù)后VAS評(píng)分：PCA組<<常規(guī)按需鎮(zhèn)痛組 鎮(zhèn)痛藥用量：PCA組>>常規(guī)按需鎮(zhèn)痛組 肺功能指標(biāo)(VC、FEV1)：PCA組>>常規(guī)按需鎮(zhèn)痛組PCA鎮(zhèn)痛可達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果、更少的潛在副作用推薦應(yīng)為每個(gè)病人建立疼痛的治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)，并保證鎮(zhèn)痛治療的一致性(C級(jí))需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡是推薦的藥物(C級(jí))定時(shí)或持續(xù)注射阿片類藥物較“按需”給藥更易達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果(C級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.推薦芬太尼是快速起效的鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人(C級(jí))芬太尼和氫嗎啡酮適用于循環(huán)不穩(wěn)定和腎功能不全病人(C級(jí))嗎啡和氫嗎啡酮作用時(shí)間較長(zhǎng)，適用于間斷給藥方式(C級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.對(duì)乙酰氨基酚乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥用于輕度疼痛或不適，或用作解熱劑與阿片類藥物有協(xié)同作用，可減少其用量大劑量使用有可能產(chǎn)生肝臟毒性PedutaVA,etal.ActaAnaesthesiolScand.1998;42:293-8.ZimmermanHJ,etal.Hepatology.1995;22:767-73.推薦對(duì)某些病人，NSAIDs或?qū)σ阴０被涌奢o助阿片類藥物的使用(B級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.危重病人躁動(dòng)的原因極度焦慮、疼痛、譫妄藥物的副作用或相互作用缺氧、低血壓、低血糖等生理紊亂酒精或藥物的戒斷反應(yīng) 71%的ICU病人至少發(fā)生過(guò)一次躁動(dòng)FraserGL,etal.Pharmacotherapy2000;20:75-82.躁動(dòng)對(duì)ICU病人的危害呼吸機(jī)不同步耗氧量增加無(wú)意拔除裝置和導(dǎo)管創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD) 4%~15%的ICU存活者經(jīng)歷過(guò)PTSDSchellingG,etal.CritCareMed1998;26:651-9.FraserGL,etal.Pharmacotherapy2001;21:1－6.CritCareMed.1998Apr;26(4):651-9.

Health-relatedqualityoflifeandposttraumaticstressdisorderinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.

SchellingG,StollC,HallerM,etal.回顧性、群體病例研究，80例ARDS病人ARDS長(zhǎng)期存活者的健康相關(guān)生活質(zhì)量總體良好心理健康方面的傷害主要與PTSD有關(guān)PTSD主要是在ICU期間的創(chuàng)傷性治療所致ICU躁動(dòng)病人的處理確認(rèn)并糾正生理紊亂：缺氧、低血壓、低血糖、疼痛、藥物中毒或戒斷等在糾正生理紊亂和充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，輔助使用鎮(zhèn)靜藥Treggiari-VenziM,etal.IntensiveCareMed1996;22:1186-90.CritCareMed.1996Apr;24(4):612-7.

Modulatingeffectsofpropofolonmetabolicandcardiopulmonaryresponsestostressfulintensivecareunitprocedures.

CohenD,HoriuchiK,KemperM,etal.前瞻性、隨機(jī)、交叉研究安慰劑/異丙酚對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣病人胸部理療期間應(yīng)激反應(yīng)的影響異丙酚顯著減輕胸部理療所致循環(huán)和代謝反應(yīng)推薦躁動(dòng)的危重病人給予鎮(zhèn)靜治療，必須在充分鎮(zhèn)痛和糾正可逆生理病因的前提下進(jìn)行(C級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的評(píng)估主觀評(píng)估Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分(MAAS)客觀評(píng)估EEG雙譜指數(shù)(BIS)心率變異性食管下段收縮性Ramsay評(píng)分評(píng)分描述定義1醒著病人焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有2病人配合，有定向力，安靜3病人只對(duì)命令有反應(yīng)4睡著對(duì)眉間燈光或大聲聽覺刺激有敏捷反應(yīng)5對(duì)眉間燈光或大聲聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)6對(duì)眉間燈光或大聲聽覺刺激無(wú)反應(yīng)RamsayMA,etal.BrMedJ1974;2:656-9.Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)評(píng)分描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管內(nèi)插管，試圖拔導(dǎo)管，爬床欄，敲打醫(yī)務(wù)人員，翻來(lái)覆去6十分躁動(dòng)不顧經(jīng)常語(yǔ)言提醒，鎮(zhèn)定不下來(lái)，需要身體限制5躁動(dòng)焦慮或輕微躁動(dòng)，試圖坐起。語(yǔ)言指導(dǎo)后可鎮(zhèn)靜4安靜和能合作鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)定，容易喚醒，聽從命令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡，聽從簡(jiǎn)單命令2十分鎮(zhèn)靜身體刺激蘇醒，不能交流及聽從命令，可自主移動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激輕微或無(wú)反應(yīng)，不能交流及聽從命令RikerRR,etal.CritCareMed1999;27:1325-9.肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS)評(píng)分描述定義6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)刺激就有活動(dòng)，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，試圖爬床欄，襲擊醫(yī)務(wù)人員，要求時(shí)不能安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性的聽從命令4煩躁配合無(wú)刺激就有活動(dòng)，病人擺弄床單或插管，暴露自己，聽從命令3鎮(zhèn)定配合無(wú)刺激就有活動(dòng)，病人有目的的整理床單或衣服，聽從命令2觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)移動(dòng)肢體1只對(duì)惡性刺激有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)移動(dòng)肢體0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)活動(dòng)Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)估的意義經(jīng)常評(píng)估鎮(zhèn)靜深度和躁動(dòng)程度有助于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)ICU通常的鎮(zhèn)靜水平是既能保持病人鎮(zhèn)靜又能被容易喚醒，以維持正常的睡眠蘇醒周期適宜的鎮(zhèn)靜水平還取決于病情和治療的需要推薦每個(gè)病人都應(yīng)明確一個(gè)鎮(zhèn)靜目標(biāo)并不斷調(diào)整。應(yīng)系統(tǒng)記錄定時(shí)評(píng)估結(jié)果和對(duì)治療的反應(yīng)(C級(jí))推薦使用一個(gè)有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估方法(如SAS、MAAS)(B級(jí))客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估法(如BIS)還沒有全面測(cè)試過(guò)，還不能在ICU常規(guī)使用(C級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.ICU常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖)丙泊酚中樞-激動(dòng)劑(可樂定、右美托咪定)常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)(1)藥物靜注后起效半衰期間斷用藥(iv)連續(xù)用藥地西泮2-5min20-120h0.03-0.1mg/kgQ0.5-6h---勞拉西泮5-20min8-15h0.02-0.06mg/kgQ2-6h0.01-0.1mg/kg/h咪達(dá)唑侖2-5min3-11h0.02-0.08mg/kgQ0.5-2h0.04-0.2mg/kg/h丙泊酚1-2min26-62min---5-80ug/kg/h氟哌啶醇3-20min18-54h0.03-0.15mg/kgQ0.5-6h0.04-0.15mg/kg/h常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)(2)藥物代謝途徑活性代謝物(效應(yīng))副作用地西泮去甲基化和氫氧化有(鎮(zhèn)靜延長(zhǎng))靜脈炎勞拉西泮糖化代謝無(wú)溶劑相關(guān)性酸中毒和腎衰(大劑量時(shí))咪達(dá)唑侖氧化有(鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)，特別是腎功能不全時(shí))丙泊酚氧化無(wú)甘油三酯升高，注射部位疼痛氟哌啶醇氧化有(錐體外系癥狀)QT間期延長(zhǎng)苯二氮卓類藥物的作用特點(diǎn)鎮(zhèn)靜、催眠藥，順行性遺忘作用無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類藥物有協(xié)同作用老年、肝腎功能損害病人，藥物及活性代謝物的清除緩慢、作用時(shí)間延長(zhǎng)輕度鎮(zhèn)靜時(shí)可能出現(xiàn)躁動(dòng)，藥物性遺忘或定向力障礙所致GillilandHE,etal.Anaesthesia1996;51:808-11.HammerleinA,etal.ClinPharmacokinet1998;35:49-64.常用苯二氮卓類藥物地西泮：起效快，單劑后蘇醒快；長(zhǎng)效活性代謝物，重復(fù)給藥后作用時(shí)間延長(zhǎng)勞拉西泮：起效慢；半衰期長(zhǎng)，注射用藥不易調(diào)節(jié)；大劑量可致溶劑相關(guān)性酸中毒、急性腎衰咪達(dá)唑侖：起效快，療效短；活性代謝物，肥胖、低白蛋白、腎衰病人作用時(shí)間延長(zhǎng)苯二氮卓類藥物拮抗劑長(zhǎng)期苯二氮卓類藥物治療的病人，不推薦常規(guī)給予苯二氮卓拮抗劑

0.5mg氟馬西尼戒斷癥狀、心肌耗氧量需要進(jìn)行氟馬西尼測(cè)試時(shí)，建議給予單次小劑量

0.15mg氟馬西尼較少產(chǎn)生戒斷癥狀KamijoY,etal.CritCareMed2000;28:318-23.BrehenyFX,etal.CritCareMed1992;20:736-9.丙泊酚的作用特點(diǎn)靜脈全麻藥，小劑量時(shí)有鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘作用無(wú)鎮(zhèn)痛作用起效快，作用時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間靜注無(wú)明顯蓄積作用肝腎功能不全病人藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯變化用于神經(jīng)外科病人鎮(zhèn)靜可降低升高的顱內(nèi)壓丙泊酚應(yīng)用注意事項(xiàng)磷脂載體(1.1kcal/ml)，長(zhǎng)期、大量注射致高甘油三脂血癥。2%丙泊酚(靜安)更適合ICU鎮(zhèn)靜劑量相關(guān)性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，外周靜脈注射疼痛需要血管活性藥物維持循環(huán)或有心力衰竭的病人慎用抗驚厥作用，但偶可引起興奮現(xiàn)象(如肌陣攣)CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.中樞-激動(dòng)劑可樂定增強(qiáng)全身麻醉藥的作用治療ICU的藥物戒斷綜合征右美托咪定(dexmedetomidine)高選擇性中樞-激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜、抗焦慮，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥用量快速注射BP，持續(xù)用藥HR、BPSpiesCD,etal.CritCareMed1996;24:414-22.VennRM,etal.Anaesthesia1999;54:1136-42.鎮(zhèn)靜藥物的選擇針對(duì)導(dǎo)致急性躁動(dòng)的原因疼痛芬太尼快速鎮(zhèn)痛焦慮、躁動(dòng)咪達(dá)唑侖、地西泮、丙泊酚快速鎮(zhèn)靜譫妄氟哌啶醇注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓1%丙泊酚與2%丙泊酚比較：血脂水平患者類型輸注時(shí)間鎮(zhèn)靜目標(biāo)血脂異常意義內(nèi)科、外科>72hRamsay2-4級(jí)甘油三脂異常1%丙泊酚：61%2%丙泊酚：48%P<0.05高脂血癥1%丙泊酚：13%2%丙泊酚：4%P<0.05CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.勞拉西泮與咪達(dá)唑侖比較：理想鎮(zhèn)靜水平患者類型輸注時(shí)間鎮(zhèn)靜目標(biāo)滿意鎮(zhèn)靜時(shí)間意義內(nèi)科141h達(dá)到中度至深度鎮(zhèn)靜后，減量至淺鎮(zhèn)靜勞拉西泮：87%咪達(dá)唑侖：66.2%P<0.0001外科、創(chuàng)傷60-72hRamsay2-4級(jí)勞拉西泮：68%咪達(dá)唑侖：79%P=0.03內(nèi)科、外科8hRamsay3級(jí)鎮(zhèn)靜評(píng)分相似SwartE,etal.CritCareMed1999;27:1461-5.McCollamJS,etal.CritCareMed1999;27:2454-8.CernaianuAC,etal.CritCareMed1996;24:222-8.勞拉西泮與咪達(dá)唑侖比較：鎮(zhèn)靜后恢復(fù)患者類型輸注時(shí)間鎮(zhèn)靜目標(biāo)恢復(fù)時(shí)間意義內(nèi)科141h達(dá)到中度至深度鎮(zhèn)靜后，減量至淺鎮(zhèn)靜覺醒時(shí)間相近內(nèi)科77-108hRamsay2-3級(jí)勞拉西泮261min咪達(dá)唑侖1815min勞拉西泮鎮(zhèn)靜可控性更強(qiáng)SwartE,etal.CritCareMed1999;27:1461-5.PohlmanAS,etal.CritCareMed1994;22:1241-7.NEnglJMed.2000May18;342(20):1471-7.

Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.

KressJP,PohlmanAS,O'ConnorMF,etal.

隨機(jī)、對(duì)照研究，128例接受機(jī)械通氣的成年病人，持續(xù)靜脈咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜干預(yù)組(每日喚醒)vs.常規(guī)組(需要時(shí)喚醒)平均機(jī)械通氣時(shí)間：4.9dvs.7.3d,P=0.004

平均ICU停留時(shí)間：6.4dvs.9.9d,P=0.02對(duì)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的病人，每日停用鎮(zhèn)靜藥并喚醒病人可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間推薦急性躁動(dòng)病人應(yīng)給予咪達(dá)唑侖或地西泮達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C級(jí))需要快速喚醒時(shí)(如進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或拔管)，丙泊酚是首選鎮(zhèn)靜藥(B級(jí))咪達(dá)唑侖僅推薦用于短期鎮(zhèn)靜。如持續(xù)輸注超過(guò)48-72h，蘇醒和拔管時(shí)間不可預(yù)測(cè)(A級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.推薦通過(guò)間斷注射或持續(xù)輸注，勞拉西泮可用于大多數(shù)病人鎮(zhèn)靜(B級(jí))鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)預(yù)定深度后，應(yīng)逐漸減量或每天停藥一段時(shí)間，以減少鎮(zhèn)靜效果延長(zhǎng)(A級(jí))應(yīng)用丙泊酚兩天后應(yīng)監(jiān)測(cè)甘油三脂濃度，脂肪量應(yīng)計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持總熱量(B級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過(guò)一周會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)適應(yīng)或生理依賴，快速停藥可導(dǎo)致戒斷癥狀停藥速度影響戒斷癥狀的產(chǎn)生CammaranoWB,etal.CritCareMed.1998;26:676-84.有發(fā)生戒斷癥狀危險(xiǎn)病人的撤藥每日劑量減少不超過(guò)5-10%最初減少輸注速度20-40%，以后每12-24h再減少10%間斷給藥的病人，改為長(zhǎng)效藥物治療可減輕戒斷癥狀BuckM,etal.CritCareClin.1991;7:615-37.推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過(guò)七天持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。停藥應(yīng)系統(tǒng)性逐漸減量以預(yù)防戒斷癥狀(C級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.內(nèi)容危重病人的鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)靜危重病人的譫妄危重病人的睡眠危重病人的譫妄80%的ICU病人會(huì)出現(xiàn)譫妄癥狀譫妄的特點(diǎn)精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)注意力不集中思維紊亂意識(shí)狀態(tài)改變伴有或不伴有躁動(dòng)譫妄病人的臨床表現(xiàn)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒情緒過(guò)于低沉，或過(guò)于興奮，或兩者兼有情緒低沉型譫妄：表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動(dòng)減少。往往預(yù)后差情緒活躍型譫妄：言語(yǔ)激動(dòng)、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂TrzepaczPT.PsychiatrClinNorthAm.1996;19:429-49.MeagherDJ,etal.SeminClinNeuropsychiatry2000;5:75-85.譫妄的診斷《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)機(jī)械通氣病人：ICU病人精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)注意力不集中思維紊亂意識(shí)清晰度下降 病人有特征1+2+3，或1+2+4，即可診斷譫妄ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.譫妄的診斷：CAM-ICU臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1.精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？在過(guò)去的24h行為反常起伏，如時(shí)有時(shí)無(wú)或程度時(shí)重時(shí)輕？過(guò)去24h的鎮(zhèn)靜評(píng)分(如SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分(如GCS)

是否有波動(dòng)？2.注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否出現(xiàn)注意力保持或轉(zhuǎn)移能力下降？病人在注意力篩選檢查(ASE)中的分值是多少？ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.譫妄的診斷：CAM-ICU臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)3.思維無(wú)序若病人已脫機(jī)拔管，思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若病人是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：石頭能浮在水面上嗎？海里有魚嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，病人能否跟得上問(wèn)題和指令？你是否有一些不太清楚的想法?舉起這幾個(gè)手指(檢查者在病人面前舉起兩個(gè)手指頭)?，F(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作(檢查者不再重復(fù)動(dòng)作)。ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.譫妄的診斷：CAM-ICU臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)4.意識(shí)變化程度(完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài))清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，對(duì)來(lái)防者無(wú)自主適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，給予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，給予強(qiáng)刺激時(shí)變得不完全清醒或有失當(dāng)反應(yīng)，需用強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，即使給予強(qiáng)刺激，交流也無(wú)法進(jìn)行。ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.JAMA.2001Dec;286(21):2703-10.

Deliriuminmechanicllyventilatedpatients：Validityandreliabilityoftheconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU).

ElyEW,InouyeSK,BernardGR,etal.前瞻性隊(duì)列研究，111例內(nèi)科或冠心病監(jiān)護(hù)室病人CAM-ICU與DSM-IV用于譫妄診斷的有效性與可靠性CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實(shí)施時(shí)間2+/-1minICU病人譫妄發(fā)生率83.3%，平均持續(xù)2.4+/-1.6天推薦ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(B級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.譫妄的治療不適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能加重譫妄癥狀有些譫妄病人接受鎮(zhèn)靜藥后會(huì)出現(xiàn)思維遲鈍、混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)行為神經(jīng)安定藥是治療譫妄的常用藥物BreibartW,etal.AmJPsychiatry.1996;153:231-7.神經(jīng)安定藥的作用特點(diǎn)抑制異常精神癥狀(幻覺、妄想、思維錯(cuò)構(gòu))，使病人對(duì)周圍環(huán)境失去興趣；鎮(zhèn)靜作用劑量相關(guān)性QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常危險(xiǎn)可引起錐體外系癥狀停藥，試用苯海拉明用于顱腦創(chuàng)傷病人鎮(zhèn)靜可能延長(zhǎng)記憶缺失時(shí)間主要用于突發(fā)躁動(dòng)、譫妄狀態(tài)病人的治療常用神經(jīng)安定藥氯丙嗪：鎮(zhèn)靜作用和致低血壓作用比氟哌啶醇強(qiáng)，不常用于危重病人氟哌啶：作用比氟哌啶醇強(qiáng)，但可能會(huì)導(dǎo)致惡夢(mèng)氟哌啶醇：臨床最常用氟哌啶醇的臨床應(yīng)用靜注后3-20min起效，半衰期長(zhǎng)(18-54h)急性發(fā)作譫妄病人需給予負(fù)荷劑量2mg，癥狀不緩解每15-20min重復(fù)4mg一旦譫妄癥狀得到控制，規(guī)律用藥(每4-6h1次)要繼續(xù)幾天，然后逐漸減量累計(jì)用量達(dá)35mg可能引起明顯的QT間期延長(zhǎng)椎體外系癥狀與活性代謝產(chǎn)物有關(guān)TesarGE,etal.JClinPsychopharmacol.1985;5:344-7.推薦氟哌啶醇是治療危重病人譫妄狀態(tài)的首選藥物(C級(jí))使用氟哌啶醇時(shí)病人需進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)(注意QT間期延長(zhǎng)和心律失常)(B級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.內(nèi)容危重病人的鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)靜危重病人的譫妄危重病人的睡眠危重病人的睡眠大多數(shù)ICU病人都存在嚴(yán)重的睡眠剝奪ICU病人睡眠的特點(diǎn)是很少有完整的睡眠周期，多數(shù)醒覺與少數(shù)快速動(dòng)眼睡眠交替出現(xiàn)大劑量鎮(zhèn)靜藥物作用下會(huì)有不典型睡眠方式睡眠剝奪損害組織修復(fù)和細(xì)胞免疫功能，并給病人造成額外的應(yīng)激KrachmanSL,etal.Chest.1995;107:1713-20.RedekerNS,etal.JNursScholarsh2000;32:31-38.CooperAB,etal.Chest2000;117:809-18.ICU病人睡眠的評(píng)估病人主訴是評(píng)價(jià)睡眠充分與否的最好尺度無(wú)自訴能力病人，觀察病人的睡眠時(shí)間問(wèn)卷調(diào)查或VAS評(píng)估睡眠質(zhì)量EdwardsGB,etal.AmJCritCare.1993;2:125-31.RichardsonSJ.DimensCritCareNurs1997;16:226-39.改善睡眠的非藥物措施調(diào)整環(huán)境刺激噪音>80分貝吵醒病人，噪音<30分貝利于睡眠。單間病房設(shè)計(jì)、使用耳塞能減少噪音，改善睡眠燈光強(qiáng)弱隨晝夜變化，維持病人的時(shí)間感夜間減少護(hù)理次數(shù)放松措施、音樂療法、背部按摩WallaceCJ,etal.AmJCritCare.1999;8:210-9.HorsburghCR.NEnglJMed1995;333:735-40.改善睡眠的藥物療法除各種非藥物措施外，多數(shù)ICU病人仍需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療來(lái)緩解疼痛和焦慮，改善睡眠非氣管插管病人給予催眠藥可縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間對(duì)于非氣管插管病人，咪達(dá)唑侖和丙泊酚可產(chǎn)生相同的睡眠質(zhì)量KrachmanSL,etal.Chest.1995;107:1713-20.Treggiari-VenziM,etal.IntensiveCareMed1996;22:1186-90.推薦為了提高ICU病人的睡眠質(zhì)量，應(yīng)采取適當(dāng)措施包括改善ICU環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒及輔助用催眠劑(B級(jí))JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)與藥物選擇舒適與安全危重病醫(yī)生的追求與目標(biāo)美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)院（ACCM）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國(guó)藥劑師協(xié)會(huì)（AHSP)在2002年系統(tǒng)回顧和修訂了新的《危重病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南》《危重病人持續(xù)肌肉阻滯臨床實(shí)踐指南》循證醫(yī)學(xué)----推薦級(jí)別A：至少2個(gè)Ⅰ級(jí)研究證實(shí)B：1個(gè)Ⅰ級(jí)研究證實(shí)C：Ⅱ級(jí)研究證實(shí)D：至少1個(gè)Ⅲ級(jí)研究證實(shí)E：Ⅳ或Ⅴ級(jí)研究證實(shí)研究級(jí)別I.Large,randomizedtrialswithclearcutresultsII.Small,randomizedtrialswithuncertainresultsIII.Nonrandomized,contemporaneouscontrolsIV.Nonrandomized,historicalcontrolsandexpertopinionV.Caseseries,uncontrolledstudies,andexpertopinion推薦級(jí)別ICU中引起疼痛的因素原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)管、引流、氣管插管、呼吸機(jī)等)長(zhǎng)期制動(dòng)……鎮(zhèn)痛__減輕或消除對(duì)痛覺或惡性刺激的感覺睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動(dòng)。心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應(yīng)激反應(yīng)。刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)，造成呼吸功能不全?！弁吹挠绊戞?zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的

___使危重病人處于舒適和安全的理想水平控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應(yīng)激反應(yīng)，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達(dá)到鎮(zhèn)靜遺忘的目的?！_保病人安全舒適---ICU工作的基本要求。推薦：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級(jí)推薦)。疼痛評(píng)估最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕的因素和強(qiáng)度。疼痛強(qiáng)度的評(píng)估（一維法）語(yǔ)言評(píng)分法(VRS)：視覺模擬法(VAS)：數(shù)字評(píng)分法(NRS)：語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評(píng)分43210視覺模擬法(Visualanalogscale,VAS)數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)PAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREChangeinVASIncreased2Equal1Decreased0

VerbalratingscaleExcruciating

4Severe3Moderate2Weak1None0Percentageofpainrelief0–30%430–<50%

350–<80%280–<100%

1100%

0Globalpainscore(range0–10)iscalculatedasthesumofthechangeinVAS,theverbalratingscale,andthepercentageofpainrelief.PhilippePoulain,etal.PainVolumeV,Issue1,March1997疼痛部位、性質(zhì)的判斷多維疼痛評(píng)估法：McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)、Wisconsin簡(jiǎn)單疼痛問(wèn)卷(BPQ)，可測(cè)量疼痛強(qiáng)度和疼痛的感知，情感和行為反應(yīng)，可靠、有效。費(fèi)時(shí)，不適合在ICU內(nèi)使用。最適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估方法是要靠患者的交流能力和醫(yī)生對(duì)疼痛行為或生理指標(biāo)的理解能力。推薦應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評(píng)估方法，并且系統(tǒng)地對(duì)疼痛程度及治療效果進(jìn)行評(píng)估和記錄。(C級(jí)推薦)。任何時(shí)候，患者的主訴都是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS法來(lái)評(píng)估疼痛。(B級(jí)疼痛)。不能交流的病人，應(yīng)通過(guò)觀察其疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來(lái)評(píng)估。(B級(jí)推薦)。阿片類鎮(zhèn)痛藥包括阿片類生物堿和人工合成的類似物，通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與呼吸抑制作用。嗎啡：完全激動(dòng)劑噴他左欣：部分激動(dòng)劑納絡(luò)酮：拮抗劑常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效價(jià)半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應(yīng)間斷用藥@持續(xù)用藥量范圍每天費(fèi)用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化無(wú)代謝產(chǎn)，無(wú)蓄積大劑量時(shí)肌強(qiáng)直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氫嗎啡酮1.5mg2-3h糖化代謝無(wú)

10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$嗎啡10mg3-7h糖化代謝有（鎮(zhèn)靜特別在腎功能不全時(shí)）組織胺釋放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脫甲基化和氫氧化有，神經(jīng)興奮，特別在腎功能不全或劑量過(guò)大避免MAOIs$和SSRIs&不推薦不推薦

可待因120mg3h脫甲基化和氫氧化有，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜組織胺釋放不推薦不推薦

雷米芬太尼

3-10’血漿酯化酶無(wú)………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$鎮(zhèn)痛藥物選擇理想的阿片類藥物特點(diǎn)：起效快、易調(diào)控，用量少，代謝產(chǎn)物的蓄積低及費(fèi)用低廉。常用阿片類藥物的特點(diǎn)：芬太尼：起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的75-80倍。大劑量使用時(shí)可發(fā)生肌強(qiáng)直。嗎啡作用時(shí)間較長(zhǎng)，需間斷給藥；大量時(shí)可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用，腎功能不全時(shí)其代謝產(chǎn)物有延時(shí)鎮(zhèn)靜。氫嗎啡酮：與嗎啡相似，但不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物或組胺釋放。度冷?。捍x產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長(zhǎng)，在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀(欣快、震顫、譫妄和癲癇)，不宜重復(fù)使用。應(yīng)避免和單胺氧化酶抑制劑及選擇性色胺再攝取抑制劑合用?？纱蜴?zhèn)痛效力低，對(duì)大多數(shù)病人沒有作用。雷米芬太尼因作用時(shí)間很短，需要持續(xù)輸注。對(duì)某些需中斷鎮(zhèn)痛來(lái)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病人，其藥效短暫很有優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用較高。鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦芬太尼是一個(gè)快速起效鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人。(Ｃ級(jí)推薦)。芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人。(Ｃ級(jí)推薦)。嗎啡和氫嗎啡酮作用時(shí)間較長(zhǎng)，適用于間斷給藥。(Ｃ級(jí)推薦)。阿片類藥物的副作用呼吸抑制：低血壓：(組胺釋放、迷走介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩）。意識(shí)狀態(tài)抑制：在一些病人中會(huì)引起幻覺、加重躁動(dòng)，干擾對(duì)危重病患者的判斷，。抑制腸道蠕動(dòng)、胃和小腸潴留。阿片類藥物的使用注意建立個(gè)體化鎮(zhèn)痛計(jì)劃，與所有的治療師溝通意見，保證協(xié)調(diào)一致的鎮(zhèn)痛治療(Ｃ級(jí)推薦)。每日定時(shí)喚醒可更有效的鎮(zhèn)痛和更少的藥物總劑量，對(duì)病人預(yù)后沒有影響，且縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。定時(shí)或持續(xù)注射阿片類藥物比“按需求”給藥法更適合達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛療效(Ｃ級(jí)推薦)。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)允許隨時(shí)調(diào)整以達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)及減少副作用。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)PCA泵是程序化給藥，設(shè)定在一定的間隔時(shí)間追加劑量，基礎(chǔ)速度連續(xù)輸入，它使病人自己控制疼痛治療，血藥濃度穩(wěn)定，病人滿意。PCA技術(shù)是術(shù)后病人鎮(zhèn)痛的理想選擇。硬膜外鎮(zhèn)痛經(jīng)硬膜外給予阿片類或局麻藥，鎮(zhèn)痛效果好。單次給藥連續(xù)給藥病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA技術(shù)）：在硬膜外程序化連續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，病人自控追加藥物的方法。外周神經(jīng)阻滯外科和創(chuàng)傷后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃腸道外給藥有禁忌或不適。肋間神經(jīng)阻滯，用于胸腹切口及肋骨骨折。臂從神經(jīng)阻滯，用于上肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)阻滯，用于控制髖部、股骨干及膝部的疼痛。坐骨神經(jīng)阻滯，用于足和踝部的鎮(zhèn)痛。

美國(guó)麻省總醫(yī)院危重癥監(jiān)測(cè)治療手冊(cè)非甾體類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制合成前列腺素的環(huán)氧化酶(COX)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合應(yīng)用可減少阿片類藥物的需要量。COX1：位于胃、腸、腎及血小板上，保持該組織正常的生理功能。COX2：位于炎癥組織中。NSAIDs有明顯副作用：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)性出血及腎功能損害。不能用于哮喘和阿斯匹林過(guò)敏的病人。選擇性的COX-2抑制劑比傳統(tǒng)的NSAIDs產(chǎn)生更小的胃腸道刺激。非甾體類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特性藥物半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應(yīng)間斷用藥劑量酮咯酸2.4-8.6h腎無(wú)出血，消化道和腎副作用15－30mgivq6h年齡>65歲或體重>50kg或腎衰減量，避免用藥>5天異布洛酚1.8-2.5h氧化代謝無(wú)出血，消化道和腎副作用400mgpoq4-6h對(duì)乙基氨基酚2h結(jié)合

325-650mgpoq4-6h避免>4g/天推薦某些病人可應(yīng)用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼?lái)輔助阿片類藥物使用。(B級(jí)推薦)酮略酸用藥最多控制在5天內(nèi)，并密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級(jí)推薦)其他NSAIDs可通過(guò)腸道用于適合的病人。(B級(jí)推薦)鎮(zhèn)靜

Sedation大于50％的ICU病人有焦慮癥狀多種原因?qū)е陆箲]：持續(xù)噪音（來(lái)自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備）。持續(xù)的環(huán)境燈光、時(shí)間倒錯(cuò)。過(guò)度刺激（疼痛、頻繁測(cè)量、翻身等）睡眠干擾、對(duì)自身疾病的擔(dān)心?！陝?dòng)Agitation見于ICU各年齡段患者，約71%的病人至少發(fā)生過(guò)一次躁動(dòng)。躁動(dòng)原因：如極度焦慮、譫妄、藥物副作用和疼痛等。部分病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮和退縮。推薦：對(duì)躁動(dòng)的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時(shí)，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。(C級(jí)推薦)。鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的評(píng)估主觀性評(píng)分：Ramsay評(píng)分法、鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法

TheRikerSedation-AgitationScale,SAS運(yùn)動(dòng)行為評(píng)分

MotorActivityAssessmentScale,MAAS客觀性評(píng)分：腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)、食道下段收縮性。BIS（BispectralIndex腦電雙頻指數(shù)）是一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無(wú)單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無(wú)腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)。一般認(rèn)為BIS值在65~85時(shí)，患者處睡眠狀態(tài)；40~65時(shí)，處于全麻狀態(tài)；小于40時(shí)，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。

1997年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。應(yīng)用范圍:評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評(píng)分?？刂奇?zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量。診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。BIS（BispectralIndex腦電雙頻指數(shù)）鎮(zhèn)靜目標(biāo)病人安靜，易喚醒，睡眠覺醒周期正常。目標(biāo)的設(shè)置主要取決于病人的急性病程、對(duì)支持治療措施的要求。機(jī)械通氣可能需要深鎮(zhèn)靜以促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)在治療開始時(shí)確定，并根據(jù)病人臨床病情變化定期再評(píng)價(jià)和調(diào)整。經(jīng)常性評(píng)估鎮(zhèn)靜深度和躁動(dòng)程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。推薦應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人制定明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并不斷調(diào)整。應(yīng)依據(jù)系統(tǒng)性的記錄定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果和對(duì)治療的反應(yīng)。(C級(jí)推薦)。推薦使用一個(gè)有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B級(jí)推薦)?？陀^鎮(zhèn)靜評(píng)估法，如BIS還沒有全面地測(cè)試過(guò)，因此還不能在ICU中常規(guī)使用。(C級(jí)推薦)。鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物能阻斷大腦對(duì)新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑，沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時(shí)間、攝取、分布、代謝和有無(wú)活性代謝產(chǎn)物等方面不同。患者年齡、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會(huì)影響苯二氮卓類藥物作用強(qiáng)度和過(guò)程。必須按個(gè)體化調(diào)整用藥。鎮(zhèn)靜藥物的選擇安定：起效快、消除慢。適用于長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定：起效快，維持時(shí)間短。適用于治療急性焦慮病人。過(guò)度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時(shí)。數(shù)小時(shí)至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。每日間斷喚醒病人，評(píng)估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日。

鎮(zhèn)靜藥物的選擇異丙酚：起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無(wú)蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長(zhǎng)期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羥安定：長(zhǎng)時(shí)間（＞48小時(shí)）抗焦慮的推薦用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。管理容易，成本低，蘇醒較快。推薦急性躁動(dòng)病人應(yīng)該使用咪唑安定或安定來(lái)達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C級(jí)推薦)。當(dāng)快速喚醒很重要時(shí)（如為神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個(gè)很好的鎮(zhèn)靜藥(B級(jí)推薦)。咪唑安定僅在短期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。持續(xù)注射超過(guò)48-72h，則不可預(yù)測(cè)蘇醒和拔管時(shí)間(A級(jí)推薦)。氯羥安定用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜時(shí)，通過(guò)靜脈間斷或持續(xù)輸注方式給藥(B級(jí)推薦)。調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時(shí)間，以此防止鎮(zhèn)靜效果延長(zhǎng)(A級(jí)推薦)。使用丙泊酚兩天后要監(jiān)測(cè)甘油三脂濃度。營(yíng)養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計(jì)算入總熱量中(B級(jí)推薦)。推薦使用鎮(zhèn)靜治療指南、程序圖表和鎮(zhèn)靜治療方案(B級(jí)推薦)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過(guò)一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴?？焖僦袛噙@些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。住ICU超過(guò)7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥阿片類藥物戒斷癥狀和體征：瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、立毛、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動(dòng)不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征：煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動(dòng)、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。撤藥速度會(huì)影響戒斷癥狀。對(duì)阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過(guò)5%-10%。從間斷使用改為長(zhǎng)效藥物會(huì)減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過(guò)慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過(guò)七天的持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。停藥應(yīng)該系統(tǒng)性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（C級(jí)推薦）。譫妄DeliriumICU病人譫妄癥狀發(fā)生率高達(dá)80％。臨床特點(diǎn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)。通常表現(xiàn)為整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒。譫妄可表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動(dòng)下降、少數(shù)表現(xiàn)呆滯，往往提示預(yù)后較差。情緒活躍型表現(xiàn)為言語(yǔ)激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。譫妄Delirium推薦ICU內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估；CAM-ICU量表是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法（B級(jí)推薦）。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、思維混亂及躁動(dòng)。神經(jīng)安定藥（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治療譫妄的藥物。拮抗大腦突觸和基底節(jié)多巴胺介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，穩(wěn)定大腦功能。抑制異常的精神癥狀，如幻覺、妄想、思維錯(cuò)構(gòu)等。病人對(duì)周圍環(huán)境卻失去興趣，產(chǎn)生所謂典型的平腦效應(yīng)。會(huì)引起椎體外系癥狀(EPS)。氯丙嗪因其過(guò)強(qiáng)的抗膽堿能作用、鎮(zhèn)靜作用及α-腎上腺素能受體拮抗作用而不能常規(guī)用于危重病人。譫妄治療推薦：氟哌啶醇是治療危重病譫妄狀態(tài)的首選藥物（C級(jí)推薦）。氟哌啶醇可間斷靜脈注射。對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給負(fù)荷劑量，以快速起效：首劑負(fù)荷2mg，若癥狀不緩解，每15-20分鐘重復(fù)一次4mg。癥狀控制后，則每4-6h一次，持續(xù)數(shù)天，逐漸減量。靜脈持續(xù)泵入3-25mg/hr，以達(dá)衡定的血藥濃度。譫妄治療氟哌啶醇的副作用QT間期延長(zhǎng)(劑量相關(guān))、室性心